倪佩漢，王玲萍，楊愛紅，管麗亞，楊亦斌

(嘉興市中醫(yī)醫(yī)院 1.手術(shù)室；2.麻醉科，浙江 嘉興 314000)

目前，對膀胱側(cè)壁腫瘤進行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療已廣泛應用于臨床，術(shù)中對閉孔神經(jīng)實施神經(jīng)阻滯的必要性及重要性已得到臨床的證實[1-3]。傳統(tǒng)閉孔神經(jīng)阻滯方法主要依據(jù)體表定位進行盲探穿刺，不僅難度大、成功率較低，且并發(fā)癥較多，若神經(jīng)阻滯失敗則需增加輔助藥物或更改麻醉方法，這將增加患者的痛苦及治療費用，因此如何有效提高閉孔神經(jīng)阻滯的成功率及效果是目前研究的焦點[4]。本研究運用超聲引導聯(lián)合神經(jīng)刺激儀定位共同實施閉孔神經(jīng)阻滯，探討其在經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)中的應用價值，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年2月—2017年8月擬在我院進行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療的膀胱腫瘤患者83例，均腫瘤位于膀胱側(cè)壁、ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級、知情同意；排除術(shù)前1個月內(nèi)曾服用過影響神經(jīng)肌肉傳導功能藥物者，孕婦，合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)或外周神經(jīng)系統(tǒng)病變者，凝血功能異常者及下肢行動障礙者；根據(jù)隨機數(shù)字表將其隨機分成A組(40例)和B組(43例)。A組：年齡43～70歲，平均59.15±8.75歲；男22例，女18例；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)17.5～25.0 kg/m2，平均21.04±2.38 kg/m2；TNM分期：T1期29例、T2期11例；ASA分級：Ⅰ級25例、Ⅱ 級15例。B組：年齡45～71歲，平均58.09±9.29歲；男24例，女19例；BMI 18.1～25.2 kg/m2,平均21.43±2.63 kg/m2；TNM 分期：T1期28例、T2期15例；ASA 分級Ⅰ級27例、Ⅱ級16例。兩組間一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 阻滯方法 所有患者采用0.5%布比卡因?qū)嵤┭?，并調(diào)整體位，使平面至T10；取截石位進行手術(shù)。A組患者接受超聲引導下閉孔神經(jīng)阻滯：采用DC-3T型超聲診斷儀(邁瑞公司)?；颊呷⊙雠P位，阻滯側(cè)下肢稍外展外旋位。在腹股溝韌帶以下2cm處放置探頭，探頭長軸平行于腹股溝韌帶，短軸切面上長收肌和短收肌呈網(wǎng)格狀，內(nèi)為低回聲；股靜脈呈橢圓形無回聲；股動脈呈圓形無回聲，且具有搏動性；筋膜呈高回聲線狀。在超聲監(jiān)測下，選擇探頭長軸內(nèi)側(cè)約2cm處進針，方向與探頭長軸平行，穿刺針呈高回聲針狀，進針過程應避開股動脈及股靜脈，將針尖送達長收肌和短收肌之間。護理人員遵醫(yī)囑把握好正確給藥時機配合給藥，給藥時應注意回抽以防止藥液注射入血管?；爻闊o血后經(jīng)穿刺針注入5 mL 2%利多卡因，藥物呈無回聲區(qū)，并隨時間逐漸擴散。如若神經(jīng)阻滯失敗則實施全麻。

B組患者接受超聲引導聯(lián)合神經(jīng)刺激儀定位下閉孔神經(jīng)阻滯：超聲引導下穿刺方法同A組，針尖送達長收肌和短收肌之間后，啟動HNS12型神經(jīng)刺激儀(貝朗公司)，電流參數(shù)設置0.4 mA ，當引發(fā)內(nèi)收肌收縮時經(jīng)穿刺針注入5 mL 2%利多卡因。如若神經(jīng)阻滯失敗則實施全麻。

1.3 觀察指標及判定標準 觀察并記錄一次穿刺成功率、起效時間(注射局麻藥完畢至無肌肉收縮的時間)、操作時間(皮膚上放置探頭至完全拔出穿刺針的時間)、整體阻滯時間(操作時間+起效時間之和)、血管損傷率、阻滯成功率(阻滯完成15 min 后仍有內(nèi)收肌收縮則為阻滯失敗，否者為阻滯成功)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料兩組比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料兩組比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者穿刺成功及并發(fā)癥情況 B組的一次穿刺成功率(97.67%)高于A組(82.50%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.479，P=0.019)；兩組患者均沒有發(fā)生閉孔神經(jīng)損傷、局麻藥中毒及腹股溝疼痛等并發(fā)癥，僅A組患者中出現(xiàn)2例因穿刺失敗引發(fā)的血管損傷，兩組間血管損傷率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.203，P=0.138)。

2.2 患者神經(jīng)阻滯情況 B組的阻滯成功率(95.35%)高于A組(80.00%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.607，P=0.032)； B組的操作時間、起效時間和整體阻滯時間均短于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 A、B組間神經(jīng)阻滯情況比較(min)

3 討論

超聲具有簡便、無創(chuàng)、實時的顯像作用，可將閉孔神經(jīng)阻滯由傳統(tǒng)的盲探定位轉(zhuǎn)變?yōu)橹苯佑^察定位，不僅可顯示神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)，追蹤其行走位置，而且可清晰顯示藥物的注射過程及其在神經(jīng)周圍的擴散情況，進而初步評估神經(jīng)阻滯情況及效果[5]。閉孔神經(jīng)解剖上分為前支和后支，其中前支在長收肌和短收肌之間行走，而后支即在短收肌和大收肌之間行走，運用超聲定位腹股溝區(qū)的閉孔神經(jīng)時，肌筋膜的超聲顯像表現(xiàn)為高回聲，而閉孔神經(jīng)即表現(xiàn)為低回聲。但在實際臨床應用中超聲引導下進行閉孔神經(jīng)阻滯，不僅對操作者的技術(shù)要求較高，且對超聲診斷儀的設備性能要求也較高，其實際應用效果并不十分理想。本研究結(jié)果中，單純超聲引導下進行閉孔神經(jīng)阻滯的一次穿刺成功率為82.50%，與文獻報道結(jié)果相一致[6]。閉孔神經(jīng)局部解剖位置具有較高變異性，行走位置較深，患者過于肥胖等因素均可導致超聲難以清晰顯示閉孔神經(jīng)，增加了阻滯的難度，繼而影響超聲的實時引導作用，降低成功率及效果[7]。

神經(jīng)刺激儀定位下神經(jīng)阻滯的基本原理是利用一定強度的電流刺激作用于混合神經(jīng)，誘發(fā)其支配的相關(guān)肌肉發(fā)生收縮作用，并據(jù)此進行穿刺定位[8]。本研究結(jié)果顯示，B組患者一次穿刺成功率可達97.67%，明顯高于A組，同時B組的閉孔神經(jīng)阻滯成功率(95.35%)亦高于A組；提示在超聲引導基礎上聯(lián)合神經(jīng)刺激儀的定位作用進行閉孔神經(jīng)阻滯，可進一步提升穿刺定位的精準度，繼而提高一次穿刺成功率，并有效提高閉孔神經(jīng)阻滯的成功率，能為手術(shù)的順利進行提供可靠保障。借助兩者聯(lián)合的共同定位作用，不僅能有效避免穿刺針針尖觸碰到神經(jīng)干，而且能進一步確保穿刺針針尖盡可能有效地靠近閉孔神經(jīng)，從而提高阻滯成功率。本研究結(jié)果還顯示，B組的操作時間、起效時間和整體阻滯

時間均明顯短于A組，提示兩者聯(lián)合可使閉孔神經(jīng)穿刺定位更快更精確，更有利于提升操作速度及效率。此外，操作過程中僅A組患者出現(xiàn)2例因穿刺失敗引發(fā)的血管損傷，提示兩者聯(lián)合共同應用于閉孔神經(jīng)阻滯中，安全性較高。

綜上所述，超聲引導聯(lián)合神經(jīng)刺激儀定位下實施閉孔神經(jīng)阻滯應用于經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)中，具有定位準確、成功率高、阻滯完善、并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得在臨床上推廣。