張玉林 畫偉 金榮華

[摘要] 國內(nèi)傳染病教學存在臨床與教學偏離、教學資源不均衡和教學水平滯后等問題。這些問題主要源于我國傳染病定點收治、傳染病?？漆t(yī)院內(nèi)部教學資源不均衡、傳染病流行病學特點以及新發(fā)傳染病的不斷出現(xiàn)。本文對這些問題進行了深入剖析，并結(jié)合國外最新教學手段，如問題導向的教學方法、案例導向的教學方法、翻轉(zhuǎn)課堂、幕課、微課程等，有針對性地提出提高對傳染病教學工作的認識、改善教學條件、加強教學工作管理、提升傳染病教學水平和改進教學方法等建議，希望能夠?qū)魅静∨R床教學能力的提高有所幫助。

[關(guān)鍵詞] 傳染病；臨床教學；醫(yī)學生

[中圖分類號] G642 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）07（a）-0046-03

Analysis of nationwide clinical teaching condition and possible strategy in infectious diseases

ZHANG Yulin HUA Wei JIN Ronghua

Infectious Center， Beijing You'an Hospital， Capital Medical University， Beijing 100069， China

[Abstract] There are some problems in clinical teaching of infectious diseases， such as failure to combine teaching with clinic， unbalanced teaching resources and teaching level lag， which results from the isolated patients with infectious diseases in special hospitals in China， the unbalanced internal teaching resources in special hospitals of infectious disease， the epidemiological characteristics of infectious diseases， and the emergence of new infectious diseases. This article has conducted an analysis of these issues and learned from the latest foreign teaching methods， such as problem-based learning， case-based learning， flipped classroom， internet learning， massive open online courses， microlecture， etc.， and put forward some suggestions to raise awareness of infectious diseases teaching， improve teaching conditions， strengthen teaching management， improve the teaching level of infectious diseases， promote teaching method and so on， it hopes it can help to promote the clinical teaching ability of infectious diseases.

[Key words] Infectius diseases； Clinical teaching； Medical student

近年來，國內(nèi)對于傳染病防治工作越來越重視，傳染病的臨床教學工作也得到相應關(guān)注與提高，但是傳染病臨床教學工作相對薄弱的現(xiàn)狀依然存在，有其傳染病定點收治體制原因，也與重視程度不夠有關(guān)。傳染病臨床教學是醫(yī)學本科生教育的重要內(nèi)容[1]，與科學學位研究生不同的是[2]，專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)也離不開傳染病臨床教學。傳染病學也正在被納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和臨床醫(yī)學繼續(xù)教育的重要內(nèi)容。但是，相對于內(nèi)外科等其它學科，傳染病臨床教學工作還較為薄弱，面臨著一系列問題。本文通過對現(xiàn)有一些問題的分析相應地提出了針對性的建議，旨在對提高國內(nèi)的傳染病臨床教學能力有益。

1 國內(nèi)現(xiàn)狀

1.1 傳染病定點收治帶來的臨床與教學偏離

我國實行的是傳染病醫(yī)院定點收治傳染病的體制[3]。作為醫(yī)學院校附屬醫(yī)院的三甲綜合性醫(yī)院即使有感染科，大多數(shù)只有感染科門診，不具有收治傳染患者的專屬病區(qū)，缺乏傳染病臨床教學所必需的臨床經(jīng)驗和病例資源。由此，部分醫(yī)學院校吸收當?shù)氐膫魅静♂t(yī)院作為教學醫(yī)院來彌補傳染病教學方面的不足。但是多年來被邊緣化的大多數(shù)傳染病?？漆t(yī)院在傳染病臨床教學的師資水平、教學設施以及規(guī)范化程度方面都存在著很大缺憾[4]，使得傳染病臨床教學工作大打折扣。

1.2 傳染病?？漆t(yī)院內(nèi)部教學資源的不均衡

根據(jù)我國傳染病收治管理的相關(guān)政策以及傳染病流行病學特征，各級傳染病?？漆t(yī)院大多數(shù)變成了肝病醫(yī)院，在收治國內(nèi)人數(shù)眾多的慢性乙型肝炎（CHB）病例的基礎上，進一步收治CHB相關(guān)的并發(fā)癥，如肝硬化、肝衰竭、食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝細胞癌等[5]；同時拓展到慢性丙型肝炎、戊型肝炎以及其他非傳染性肝病，如酒精性肝病、藥物性肝病、自身免疫性肝病、脂肪性肝病等。39種國家法定傳染病和其他法定管理及重點監(jiān)測傳染病相對少見和罕見（肺結(jié)核歸結(jié)核病?？漆t(yī)院收治，麻風病歸麻風病專科醫(yī)院收治）。國際上新發(fā)傳染病的輸入病例極其罕見。這種現(xiàn)狀導致傳染病?？漆t(yī)院的大多數(shù)臨床醫(yī)生從事肝病診療工作，而非各種傳染病[6-7]。因此，即使傳染病?？漆t(yī)院的師資對大多數(shù)傳染病也缺乏足夠的理論認識和臨床實踐，傳染病的臨床教學也就必然會出現(xiàn)照搬書本的教條[8]。

1.3 傳染病流行病學特征帶來的臨床教學缺憾

傳染病有區(qū)域性、季節(jié)性流行特點。隨著預防接種的廣泛開展，人們生活習慣及衛(wèi)生條件的逐步改善，部分傳染病已經(jīng)或即將被人類消滅[9]，而大多數(shù)既往在我國廣泛流行的傳染病也逐漸成為散發(fā)或罕見病例。這樣就形成了臨床教學過程中學生見不到絕大多數(shù)傳染病的現(xiàn)狀[10-11]。同時，在非流行季節(jié)和非流行地區(qū)臨床見習也見不到相應的傳染病。當然，這種狀況不是國內(nèi)獨有。

1.4 新發(fā)傳染病的教學滯后

2003年前后突發(fā)并肆虐全球的嚴重急性呼吸綜合征（SARS）使得我們清醒地認識到新發(fā)傳染病所導致的突發(fā)公共衛(wèi)生事件給社會帶來的嚴重危害[12-13]。近年來世界范圍內(nèi)不斷有新發(fā)傳染病的出現(xiàn)，如中東呼吸綜合征、埃博拉病毒和寨卡病毒感染等。這些新發(fā)傳染病多數(shù)存在傳染性強、病情重和預后差的特點，并存在輸入風險。傳染病臨床教學在教學大綱、教材和具體教學過程中往往存在對新發(fā)傳染病認知和重視程度不夠的情況[12，14]。

2 國外經(jīng)驗

由于實際病例的缺乏這一特殊狀況，傳染病臨床教學往往顯得非?？辗?。在傳統(tǒng)理論授課的基礎上，問題導向的教學方法（PBL）、案例導向的教學方法（CBL）[15]以及翻轉(zhuǎn)課堂（FC）[16]等對于臨床教學進行了有益的探索，并取得了不錯的成績。網(wǎng)絡及多媒體教學（internet learning）為醫(yī)學生獲取豐富多彩的學習資源提供了新的契機，如慕課（massive open online courses）、微課程（microlecture）等[17-18]。正是借助于這些新的教學和學習方法，在傳染病臨床教學領域，可以將臨床教學不一定能夠見到的病例資料非常直觀地展示給學生，取得非常好的教學與學習效果。

3 應對策略

3.1 重視傳染病臨床教學工作

傳染病臨床工作是臨床醫(yī)學與公共衛(wèi)生安全的關(guān)鍵銜接點。傳染病臨床教學工作是傳染病學，乃至于臨床醫(yī)學教學重要組成部分[3]。傳染病臨床教學教給學生的絕不僅僅是臨床醫(yī)學知識，更是針對傳染病防治的公共衛(wèi)生安全意識和規(guī)程。因此，要摒棄傳染病學是小科副科的錯誤認識[7]。在臨床教學過程中要盡可能重視傳染病教學，注重不同傳染病臨床特征教學的同時，更應注重傳染病防治過程中的許多共同點和通用規(guī)程。而且要深刻理解傳染病教學絕不可能一蹴而就，本科生的臨床教學僅僅是其中的重要組成部分，傳染病應該被納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和醫(yī)學繼續(xù)教育的范疇。

3.2 改善臨床教學條件

一方面醫(yī)學院校要及時吸納有一定實力的傳染病專科醫(yī)院作為其附屬醫(yī)院和教學醫(yī)院，獲取相關(guān)的臨床教學資源來彌補綜合性附屬醫(yī)院這方面短板；另一方面國內(nèi)許多傳染病醫(yī)院教學條件與教學設施落后的狀況必須得到有效改觀[19]。為此，醫(yī)學院校應當給予新納入的傳染病醫(yī)院政策上的鼓勵和技術(shù)上的支持。尤其加強醫(yī)院教工隊伍建設，形成有效連接學校和醫(yī)院教務部門的橋梁，借以規(guī)范化管理醫(yī)院的各項臨床教學工作，并加強師資的培訓與考核。傳染病教學醫(yī)院更應該重視傳染病教學工作，知難而上，加強教學硬件建設和隊伍建設。

3.3 加強教學管理

把臨床教學作為提升醫(yī)院軟實力的重要工作來抓，這應當成為每一所醫(yī)學院校附屬醫(yī)院的共識。本科生教學工作是醫(yī)學院校教學工作的基礎和重中之重，打好基礎，才能有所提升。因此，醫(yī)院領導應該高度重視本科生臨床教學工作，學校應當以學生為中心，借助于教育處強化教學工作的規(guī)范化管理和師資隊伍建設。教學水平的提高很大程度上依賴于教學管理水平的提高，要讓每一位臨床教師認識到教學工作的重要性[19]和教學事故的嚴重性。教學管理工作應當統(tǒng)一標準，標準的制訂要嚴格、規(guī)范并具有可操作性，應當充分考慮到傳染病教學相對于其他臨床教學的不同特點，把生物安全和防護放在傳染病教學管理非常突出的地位[20]。根據(jù)不同傳染病傳染途徑的差異和傳染性得強弱，有針對性地做好教學過程中學生的生物安全防護。教學效果與教學效率密切相關(guān)，結(jié)合傳染病臨床特點，傳染病更適合小班化教學[9]。管理要注重細節(jié)，注重環(huán)節(jié)，注重過程，注重結(jié)果，讓學生當老師的裁判員是提升教學質(zhì)量不可或缺的有效方法。

3.4 提高師資教學水平

教學師資隊伍建設是提升傳染病學臨床教學水平的關(guān)鍵。認識到師資隊伍的欠缺和教學水平的良莠不齊是傳染病?？漆t(yī)院首先要敢于面對的。加強內(nèi)部職工的輪崗，盡可能使得每一位臨床教師都能夠接觸到并非常熟悉多種傳染病的臨床診治。在師資的聘用方面要適當提高準入門檻，并加強崗前培訓。定期或不定期對師資進行相應的考核以及組織相關(guān)的教學比賽是提升教師的教學水平與能力的重要步驟。設立相關(guān)基金在改進教學方法方面進行科學研究，探索出切合本院實際的有效的教學方法[21]。要深刻認識提高教學水平不是一朝一夕可以完成的。可通過送出去和請進來的方式提升教師教學水平，一方面可安排相關(guān)教師定期去往上級傳染病專科醫(yī)院以及綜合性醫(yī)院進修學習相關(guān)專業(yè)知識和教學知識，并收集典型的臨床案例；另一方面邀請傳染病專業(yè)和教學方面專家對教師開展相關(guān)知識的培訓[4，9]。

3.5 提倡多元化教學方法

雖然課堂授課是主要的理論教學方法，但因為臨床教學有其特殊性，應當不拘泥于教材，有針對性地提供一些典型臨床病例，加強學生的感性認識，提升其理解程度。把理論授課與臨床見習有機結(jié)合，通過案例導向的教學方法，讓學生圍繞可感知的具體病例，課余時間預習準備，課堂進行討論[22]，最終以典型臨床案例為主線，將此傳染病的理論知識與臨床基本技能相結(jié)合形成一個理想的綜合性典型案例[23]。問題導向的教學方法讓學生針對病史采集過程中的重點關(guān)注，可能的陽性體征，診斷及鑒別診斷過程和所要采取的治療方案展開討論，之后進行總結(jié)發(fā)言并由老師對學生進行點評及相關(guān)問題的解答[22，24]。除此，翻轉(zhuǎn)課堂、幕課、微課等對于傳染病臨床教學都是有益的嘗試[25]。針對臨床見習過程中見不到的傳染病，最切實有用的教學方法是提供相關(guān)病例的數(shù)據(jù)、圖片和影像資料，最終會取得非常好的教學效果。當然，準備相應的網(wǎng)絡課程供學生課余學習是對課堂教學的有益補充，尤其是各種新發(fā)傳染病。

4 小結(jié)

傳染病臨床教學非常重要。國內(nèi)傳染病臨床教學相對薄弱，有其體制、認識、條件、具體方法和流行特征等多種原因。提升傳染病臨床教學能力需要提高認識、改善條件、加強管理和改進方法。

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（收稿日期：2017-12-27 本文編輯：蘇 暢）