樊興?！±钸M(jìn)　李淑婭　許秀春　丘軍

[摘要] 目的 探討床邊電子支氣管鏡在高齡老年（≥80歲）肺部感染患者治療中的療效、安全性。 方法 方便收集2014年10月—2016年12月在上海中冶醫(yī)院住院并確診為肺部感染的高齡老年患者100例，按就診順序據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和對(duì)照組，各50例。對(duì)照組給予傳統(tǒng)方法常規(guī)治療和按需吸痰。研究組在給予傳統(tǒng)方法常規(guī)治療和按需吸痰基礎(chǔ)上，每周加用1～2次床邊電子支氣管鏡吸痰聯(lián)合支氣管肺泡灌洗。 結(jié)果 研究組肺炎鏈球菌檢出19例（38.00%），肺真菌檢出5例（10.00%），金黃色葡萄球菌檢出8例（16.00%），綠膿桿菌檢4例（8.00%）均較對(duì)照組高（χ2=9.801，11.785，10.105，13.655），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組咳痰轉(zhuǎn)歸平均時(shí)間為10 d，1周白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)達(dá)62.96%，第1周影像學(xué)恢復(fù)16例，第2周影像學(xué)恢復(fù)13例，治療有效率達(dá)到90.00%，不良反應(yīng)發(fā)生率10.00%，均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 床邊電子支氣管鏡吸痰聯(lián)合支氣管肺泡灌洗術(shù)對(duì)高齡老年肺部感染患者的治療具有積極作用，不良反應(yīng)少。

[關(guān)鍵詞] 床邊支氣管鏡；肺泡灌洗；高齡老年；肺部感染

[中圖分類號(hào)] R563 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）06（c）-0056-04

[Abstract] Objective This paper tries to explore the efficacy and safety of bedside electronic bronchoscopy in the treatment of pulmonary infection in elderly（≥80 years）. Methods Convenient select 100 elderly patients were admitted to Shanghai Zhongye Hospital from October 2014 to December 2016 and were diagnosed as having pulmonary infection. According to the order of visits， they were divided into study group and control group according to the random number table method， 50 cases each. The control group was given traditional methods of routine treatment and on-demand sucking. On the basis of routine treatment and on-demand sputum suction， the study group used bedside electronic bronchoscope suctioning combined with bronchoalveolar lavage 1 to 2 times a week. Results The study group detected 19 cases （38.00%） of Streptococcus pneumoniae， 5 cases （10.00%） of pulmonary fungus， 8 cases （16.00%） of Staphylococcus aureus， and 4 cases （8.00%） of Pseudomonas aeruginosa. The control group was high（χ2=9.801， 11.785， 10.105， 13.655）， and the difference was not statistically significant（P>0.05）. The study group had an average cough history of 10 days， and the white blood cell count recovered to 62.96% in the first week. Imaging was restored in 16 cases， and in the 2nd week， 13 cases were image-recovered， and the treatment effective rate was 90.00%. The adverse reaction rate was 10.00%， which was better than the control group. the difference was significant（P<0.05）. Conclusion Bedside electronic bronchoscope suctioning combined with bronchoalveolar lavage has a positive effect on the treatment of elderly patients with pulmonary infections， with fewer adverse reactions.

[Key words] Bedside bronchoscopy； Alveolar lavage； Elderly； Pulmonary infection

隨著高齡老齡人口的增多，其健康狀況及生活質(zhì)量也越來越受到社會(huì)的關(guān)注。在臨床上，肺部感染是高齡老年患者最為多見的疾病[1]，通常起病急，病情演變迅速且復(fù)雜，治療難度很大。在一項(xiàng)回顧性調(diào)查研究[2]中顯示重癥肺部感染的病死率很高。而非重癥的高齡患者因?yàn)榭人苑瓷洳幻舾?、體質(zhì)差無力自行咳痰、或咳痰無法配合，而不能自行咳出呼吸道分泌物，延緩了炎癥吸收，甚至不能吸收，短期內(nèi)可反復(fù)發(fā)作，如果臨床上認(rèn)識(shí)不足或措施不當(dāng)，病情急劇惡化，容易出現(xiàn)多系統(tǒng)或全身合并癥，甚至危及生命安全。支氣管肺泡灌洗（bronchoscopic bronchoalveolar lavage，BAL）技術(shù)已隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展在臨床上得到了廣泛應(yīng)用和不斷發(fā)展，技術(shù)日臻成熟，幾乎涉及所有肺部疾病。該文就上海中冶醫(yī)院2014年10月—2016年12月應(yīng)用采用床邊電子支氣管鏡下吸痰聯(lián)合BAL輔助傳統(tǒng)方法治療高齡老年肺部感染患者100例的情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在該院住院并確診為肺部感染的高齡老年（≥80歲）患者，該研究通過了院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，共入選研究組50例（男性15例，女性35例），平均年齡（85±4）歲，對(duì)照組50例（男性17例，女性33例），平均年齡（84±4）歲。兩組在年齡、性別上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入：①年齡≥80歲；②符合CAP臨床診斷；③胸部CT掃描診斷表現(xiàn)為一側(cè)肺（單葉或多葉）大片狀高密度陰影；④不合并其他肺部疾??；⑤告知患者和（或）家屬診療內(nèi)容，尊同知情權(quán)、同意權(quán)，并書面簽字。該組患者均經(jīng)過了倫理委員會(huì)批準(zhǔn)入組。以下情況排除：①一般情況很差、體質(zhì)差，對(duì)電子支氣管鏡術(shù)不能耐受者；②有麻醉禁忌證者；③活動(dòng)性肺結(jié)核患者；④廣泛性肺大泡；⑤活動(dòng)性大咯血；⑥有動(dòng)脈瘤、高血壓病未控制、重度心功能不全、嚴(yán)重心律失常、心肌病等慢性心血管疾病者；⑦有凝血功能缺陷和嚴(yán)重出血傾向者；⑧動(dòng)脈血氧飽和度低于60 mmHg，同時(shí)缺乏呼吸支持治療者。

1.3 治療方法

所有患者均給予傳統(tǒng)方法（傳統(tǒng)吸痰管吸痰、改變體位或叩痰引流、抗感染、化痰、霧化吸入等）進(jìn)行治療。研究組在傳統(tǒng)治療方法基礎(chǔ)上，每周加用1～2次床邊電子支氣管鏡吸痰及肺泡灌洗術(shù)。方法：患者檢查前4 h禁食，2 h禁水，檢查術(shù)前15 min，給予2% 利多卡因6～7 mg/kg霧化吸入麻醉。行鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量3～5 L/min），心電監(jiān)護(hù)。術(shù)前5 min首先單次靜脈注射咪達(dá)唑侖（國藥準(zhǔn)字H10980025）2 mg/kg進(jìn)行鎮(zhèn)靜，2 min后根據(jù)需要以1 mg/kg的速度追加，觀察患者能較好配合檢查。患者去枕仰臥位，選擇經(jīng)鼻腔或口腔（選擇開口保護(hù)墊）進(jìn)鏡，在進(jìn)入氣管前，將患者鼻咽部分泌物吸凈，進(jìn)入氣管后，注入利多卡因（國藥準(zhǔn)字H11022388）注射液（通常每次2 mL）。先吸引健側(cè)分泌物，后吸引患側(cè)分泌物，同時(shí)觀察患者氣道、各葉段支氣管腔是否存在病變，再選擇主要目標(biāo)肺段進(jìn)行灌洗。先向目標(biāo)肺段支氣管內(nèi)注入2%利多卡因1 mL，再嵌入支氣管鏡的前端，然后經(jīng)支氣管鏡工作通道分4～6次注入生理鹽水（25～50 mL/次），共100～250 mL（灌洗液為37.0℃生理鹽水，中葉或舌葉回收量應(yīng)為灌洗液40%以上，其他肺葉要求達(dá)到的30%以上）。留取抽吸標(biāo)本送細(xì)胞分類、細(xì)胞計(jì)數(shù)、細(xì)菌涂片、真菌涂片、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)等相關(guān)檢查。

1.4 觀察指標(biāo)

包括致病菌感染因素（主要分析肺炎鏈球菌、真菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌）、咳痰好轉(zhuǎn)時(shí)間、實(shí)驗(yàn)檢查恢復(fù)情況（影像學(xué)、血白細(xì)胞）、臨床療效以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：夜間咳嗽明顯減少，痰的顏色恢復(fù)白色，咳痰量明顯減少，腋下體溫≤37.1℃，肺部無濕性啰音或極少濕性啰音，末梢血氧飽和度正常，肺部CT提示肺部炎癥吸收，為治愈；咳痰癥狀減少，體溫正常，肺部啰音減少，末梢血氧飽和度正常，胸部影像（CT）提示好轉(zhuǎn)，為好轉(zhuǎn)；治療后患者癥狀和體征及實(shí)驗(yàn)室檢查無改變，甚至較前進(jìn)展，為無效。有效=治愈+好轉(zhuǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用 SAS 8.2統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，獨(dú)立秩和檢驗(yàn)用Z表示，比較采用單獨(dú)χ2檢驗(yàn)及配對(duì)χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組肺炎鏈球菌檢出19例（38.00%），肺真菌檢出5例（10.00%），金黃色葡萄球菌檢出8例（16.00%），綠膿桿菌檢4例（8.00%）均較對(duì)照組高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。研究組患者經(jīng)電子支氣管鏡灌洗治療后，咳痰轉(zhuǎn)歸平均時(shí)間為10 d，1周白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)達(dá)62.96%，第1周影像學(xué)恢復(fù)16例，第2周影像學(xué)恢復(fù)13例，優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。研究組治療有效率達(dá)到90.00%，不良反應(yīng)發(fā)生率10.00%，優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

隨著電子支氣管鏡在臨床廣泛應(yīng)用，其在呼吸系統(tǒng)的診療作用越來越顯著，支氣管肺泡灌洗術(shù)有助于呼吸道感染性疾病的病因診斷、鑒別診斷和病情評(píng)估，效果較好[3]。已有文獻(xiàn)報(bào)道在危重患者搶救和難治性氣道疾病治療方面的療效是肯定的[4]。比如在慢性阻塞性肺病合并重度呼吸衰竭、老年重癥肺炎、重型顱腦損傷等方面，均有顯著療效[5-8]。但在高齡老年肺部感染患者中的應(yīng)用卻鮮有報(bào)道。而在基層醫(yī)院有大量高齡老年患者，甚至長(zhǎng)期臥床，生活不能自理，肺部感染嚴(yán)重威脅著這類患者的生活質(zhì)量和生存時(shí)間。高齡老年肺部感染患者病情進(jìn)展迅速、病死率高，需積極給予綜合治療措施。經(jīng)床邊電子支氣管鏡吸痰聯(lián)合支氣管肺泡灌洗術(shù)可直接觀察并處理支氣管腔內(nèi)病變，改善缺氧，減少粘膜損傷，快速而安全有效，優(yōu)于常規(guī)盲吸，作用明顯[9]。比如可直接發(fā)現(xiàn)痰液堵塞部位，直視下沖洗吸盡，減輕繼發(fā)的二次損害如炎性反應(yīng)等，改善肺通氣，提高肺彌散，最終恢復(fù)肺血?dú)饨粨Q功能，同時(shí)亦可以局部注入抗生素，增強(qiáng)局部抗炎作用，減少全身用藥的不良反應(yīng)[10]。通過灌洗標(biāo)本的病原學(xué)檢查，指導(dǎo)抗菌用藥，提高抗感染治療效果。如果痰栓較大，經(jīng)沖洗不能處理，還可以采取活檢鉗鉗取的方法處理，有效防治支氣管因痰栓阻塞導(dǎo)致的肺不張。有研究顯示，經(jīng)支氣管鏡無菌操作吸取的分泌物、保護(hù)性毛刷刷檢物及肺泡灌洗液的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)敏感度高、特異度好，對(duì)于臨床抗感染藥物的應(yīng)用有較強(qiáng)的指導(dǎo)作用；其中肺泡灌洗液病原學(xué)診斷敏感度40%～93%（中位數(shù)73%），特異度45%～100%（中位數(shù)82%）；保護(hù)性毛刷采樣敏感度33%～100%（中位數(shù)67%），特異度50%～100%（中位數(shù)95%）；即保護(hù)性毛刷采樣較肺泡灌洗液特異度高，敏感度稍差，是開展病原學(xué)檢查科研的好方法[11-14]。

該實(shí)驗(yàn)研究提示，經(jīng)灌洗液檢測(cè)能提高肺炎鏈球菌、肺真菌的檢出率。金葡菌、綠膿桿菌性肺炎易繼發(fā)于伴有免疫功能低下患者或伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者，特別是患有各種嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，且全身情況較差的高齡患者[15]。這項(xiàng)研究中，以肺泡灌洗液為標(biāo)本對(duì)這兩種病原的檢出率較常規(guī)標(biāo)本偏高（P<0.05）。其中，綠膿桿菌的檢出率為2%，與國內(nèi)報(bào)道的2%左右是相仿的[16]?？忍凳羌膊】祻?fù)的重要指標(biāo)。兩組患者中，研究組咳嗽轉(zhuǎn)歸時(shí)間的中位數(shù)為10 d，小于對(duì)照組（12 d），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-8.04， P<0.001）。在住院治療第7、14天，研究組影像學(xué)恢復(fù)所占比例更高，與對(duì)照組影像恢復(fù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.316，P=0.004），表明經(jīng)電子支氣管鏡肺泡灌洗治療有利高齡老年肺部感染病程早期炎癥的吸收，證實(shí)電子支氣管鏡術(shù)對(duì)促進(jìn)炎癥的吸收及促進(jìn)肺復(fù)張療效肯定，相關(guān)研究[17]報(bào)道有效率可達(dá)到79%～89%。機(jī)體白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類常因炎癥或其他促發(fā)因素的變化而變化，因此血白細(xì)胞檢測(cè)是臨床非常實(shí)用的方法之一。該研究選取治療時(shí)間1周時(shí)復(fù)查血白細(xì)胞，研究組恢復(fù)例數(shù)較對(duì)照組明顯增多，證明經(jīng)電子支氣管鏡術(shù)治療可促進(jìn)高齡老年肺部感染患者的血白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)，可以間接的控制炎癥反應(yīng)。但國內(nèi)外相近報(bào)道較少，結(jié)果也不盡相同。經(jīng)支氣管鏡直視下吸引氣道分泌物及管腔內(nèi)的阻塞物，通過沖洗或肺泡灌洗方式稀釋、吸引，迅速清除支氣管腔及肺泡內(nèi)的膿性分泌物、滯留物，與外科清創(chuàng)、引流的治療作用相似，加快炎癥的吸收。在操作過程中通過刺激粘膜，增強(qiáng)咳嗽反射的敏感性，促使局限性不張的肺復(fù)張，改善通氣，促使炎癥吸收。在這項(xiàng)研究中，研究組療效優(yōu)于對(duì)照組，兩組臨床療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.148，P=0.03）。雖然支氣管鏡臨床應(yīng)用非常廣泛，但其診療過程仍具有侵入性和有創(chuàng)性，并發(fā)癥亦難以避免。支氣管鏡檢查和治療的并發(fā)癥的發(fā)生率由于統(tǒng)計(jì)學(xué)方法、標(biāo)準(zhǔn)、操作者的水平、病例的選擇、操作措施的繁簡(jiǎn)等不同而異。根據(jù)一些大宗的報(bào)道，其主要并發(fā)癥的發(fā)生率在0.1%～0.5%，包括暈厥、驚厥、喉痙攣、支氣管痙攣、需臨床治療的氣胸、咯血（>100 mL）、惡性心血管事件、呼吸停止等[18]。Markus等[19]對(duì)200 596例支氣管鏡檢查和治療患者回顧性研究，提示并發(fā)癥發(fā)生率為2.7% ，主要并發(fā)癥0.7% ，病死率0.02% 。在這項(xiàng)研究中，觀察兩組不良反應(yīng)發(fā)生率（研究組為10.00%，對(duì)照組為20.00%），兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.145，P=0.02），沒有發(fā)生惡性心血管事件或呼吸停止。

綜上所述，高齡老年患者對(duì)疾病耐受程度不同，往往不能提供準(zhǔn)確描述，臨床癥狀變化快而大，臨床診治和處理棘手，如不能及時(shí)識(shí)別和處理氣道內(nèi)痰栓堵塞，會(huì)嚴(yán)重危及患者生命安全。及早行床邊支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗術(shù)，能很好地解決這一困難，且療效積極，不良反應(yīng)發(fā)生率低，方法安全。

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（收稿日期：2018-03-25）