陳秀梅

[摘要] 目的 分析研究院內(nèi)下呼吸道多重耐藥菌感染患者的病原菌分布情況及主要病原菌耐藥情況。方法 隨機(jī)選取該院2015年1月—2017年1月期間100例發(fā)生了院內(nèi)下呼吸道多重耐藥菌感染的患者進(jìn)行研究，取患者痰標(biāo)本，進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，以及細(xì)菌培養(yǎng)分離試驗(yàn)，分析其病原菌分布情況及耐藥情況。 結(jié)果 100例感染患者培養(yǎng)出137株耐藥菌，其中110株革蘭陰性菌（80.29%），27株革蘭陽性菌（19.71%）；患者感染菌株主要包括鮑曼不動(dòng)桿菌（所占比例為26.28%）、肺炎克雷伯菌（所占比例為14.60%）、金黃色葡萄球菌（所占比例為11.68%）、銅綠假單胞菌（所占比例為9.46%）、陰溝腸桿菌（所占比例為8.03%）；主要病原菌對(duì)于萬古霉素、亞胺培南、美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦都具有較高的敏感性，對(duì)其他抗生素耐藥性較高。結(jié)論 院內(nèi)下呼吸道多重耐藥菌感染主要致病菌多為革蘭陰性菌，主要致病菌的耐藥性相對(duì)較高，臨床應(yīng)合理選用抗生素。

[關(guān)鍵詞] 下呼吸道感染；多重耐藥菌感染；病原學(xué)；耐藥性

[中圖分類號(hào)] R446 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）06（c）-0042-03

[Abstract] Objective This paper tries to analyze the distribution of pathogens and drug-resistance of major pathogens in patients with multi-drug resistant bacteria in the lower respiratory tract. Methods Random select From January 2015 to January 2017 in the hospital， 100 patients with multi-drug resistant infections in the hospital lower respiratory tract were studied. The patient sputum samples were taken for drug susceptibility testing and bacterial culture isolation test to analyze the distribution of pathogens situation and drug resistance. Results Among the 100 infected patients， 137 resistant strains were cultured， including 110 strains of gram-negative bacteria（80.29%） and 27 strains of Gram-positive bacteria（19.71%）； the infected strains mainly included Acinetobacter baumannii （the proportion of 26.28%）， Klebsiella pneumoniae （14.60%）， Staphylococcus aureus （11.68%）， Pseudomonas aeruginosa（9.46%）， Enterobacter cloacae（The proportion was 8.03%）； the main pathogens were highly sensitive to vancomycin， imipenem， meropenem， cefoperazone/sulbactam， and high resistance to other antibiotics. Conclusion The main pathogens of multidrug-resistant bacteria in the hospital lower respiratory tract are Gram-negative bacteria. The resistance of the main pathogens is relatively high， and clinical use of antibiotics should be rational.

[Key words] Lower respiratory tract infection； Multi-drug resistant infection； Etiology； Drug resistance

呼吸道感染已經(jīng)成為醫(yī)院內(nèi)各科室中重癥患者尤其是老年重癥患者最易引發(fā)的并發(fā)癥以及致死原因?；颊咴谥委煏r(shí)首先應(yīng)該明確引起感染的病原體，以為抗生素的選擇提供依據(jù)[1]。院內(nèi)下呼吸道感染是一種病死率相對(duì)較高的感染性疾患，在醫(yī)院內(nèi)并不少見，臨床病死率約40%左右。隨著呼吸道菌群的改變以及細(xì)菌耐藥性的增高，臨床中對(duì)于呼吸道感染的治療難度大大提高。此外，隨著各類及各代抗生素藥物的研究產(chǎn)生，以及臨床中對(duì)于抗生素藥物的不合理使用現(xiàn)象也會(huì)使得細(xì)菌耐藥基因改變，產(chǎn)生多重耐藥的現(xiàn)象。因此，分析研究院內(nèi)下呼吸道多重耐藥菌感染患者的病原菌分布情況及主要病原菌耐藥情況，對(duì)臨床治療中合理選用抗生素藥物具有重要的意義。該次研究通過對(duì)該院2015年1月—2017年1月期間100例發(fā)生了院內(nèi)下呼吸道多重耐藥菌感染的患者進(jìn)行研究，來分析院內(nèi)下呼吸道多重耐藥菌感染病原菌分布情況及主要病原菌耐藥情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院100例發(fā)生了院內(nèi)下呼吸道多重耐藥菌感染的患者進(jìn)行研究，其中有男性患者52例，女性患者48例，患者的年齡在11～75歲之間，平均年齡為（63.74±13.52）歲?；颊叩淖≡簳r(shí)長在8～22 d之間，平均為（15.27±3.75）d。100例患者中，原發(fā)疾病為慢性阻塞性肺疾病的患者有13例，腦血管疾病的患者有25例，急性胰腺炎患者有14例，嚴(yán)重多發(fā)傷患者有33例，其他疾病患者15例。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：明確符合院內(nèi)下呼吸道感染的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，肺部聽診濕羅音，患者有粘痰咳出，血常規(guī)檢查中性粒細(xì)胞和（或）白細(xì)胞增高，X線檢查患者肺部有不同程度的炎性浸潤性病灶；無心理障礙、意識(shí)障礙、精神疾病史，具有一定的認(rèn)知程度，能夠配合研究進(jìn)行標(biāo)本的采集，均對(duì)該次研究知情同意。

1.2 研究方法

取患者痰標(biāo)本，進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，以及細(xì)菌培養(yǎng)分離試驗(yàn)。

1.2.1 患者痰標(biāo)本 采集方式無氣管插管患者，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)和監(jiān)督下，患者先刷牙并用清水漱口，之后再將深部痰液用力咳出，咳到指定無菌容器中送去檢測(cè)。對(duì)于氣管插管患者，運(yùn)用無菌吸痰管，將患者氣道內(nèi)痰液吸出，進(jìn)行病原菌培養(yǎng)。標(biāo)本鏡檢篩選，革蘭染色，痰液標(biāo)本在低倍鏡下，同時(shí)能滿足鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)，中性粒細(xì)胞>25個(gè)即為合格[2]。

1.2.2 細(xì)菌培養(yǎng) 分離試驗(yàn)連續(xù)3次分離出同一病原菌，若收集時(shí)間<1周即為同一菌株[3]。

1.2.3 藥敏試驗(yàn) 采用K-B法，試驗(yàn)結(jié)果的判定依據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)所制定的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)患者的痰培養(yǎng)結(jié)果，統(tǒng)計(jì)其培養(yǎng)出的耐藥菌株總數(shù)，并列出其主要致病菌，以及其對(duì)各種抗生素的耐藥性。

2 結(jié)果

100例感染患者中，培養(yǎng)出了137株耐藥菌，其中110株革蘭陰性菌，占總耐藥菌株數(shù)的80.29%；27株革蘭陽性菌，占總耐藥菌株數(shù)的19.71%；主要致病菌分布情況及所占比例見表1。

137株耐藥菌，革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌對(duì)萬古霉素的耐藥率為0.00%；革蘭陰性菌中肺炎克雷伯菌與陰溝腸桿菌對(duì)于亞胺培南耐藥率為0.00%，鮑曼不動(dòng)桿菌，肺炎克雷伯菌，銅綠假單胞菌，陰溝腸桿菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率都相對(duì)較低，說明該次研究的主要病原菌對(duì)于萬古霉素、亞胺培南、美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦都具有較高的敏感性。

3 討論

隨著各類及各代抗生素藥物的研究產(chǎn)生，臨床中對(duì)于抗生素藥物的不合理使用現(xiàn)象也在廣泛發(fā)生[4]。受各種因素的影響，院內(nèi)下呼吸道感染在臨床中的發(fā)生率在不斷增高，而且已經(jīng)成為醫(yī)院內(nèi)各科室中老年重癥患者最易引發(fā)的并發(fā)癥以及致死原因。老年患者由于其長期臥床或昏迷，身體各種反射較差，且由于多數(shù)老年患者長時(shí)間受病癥困擾，導(dǎo)致其機(jī)體免疫功能較差，當(dāng)其呼吸道內(nèi)的分泌物不能及時(shí)排出，再加上各種侵入性的治療和護(hù)理措施，易使細(xì)菌進(jìn)入呼吸道內(nèi)，同時(shí)也可為細(xì)菌的生長和繁殖提供條件?？股刈鳛轭A(yù)防以及治療感染的必備治療藥物，能夠有效對(duì)入侵患者體內(nèi)的病菌起到殺滅作用，但隨著其使用的增多，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性也在不斷增高，影響其治療效果，對(duì)于部分病情嚴(yán)重的患者，經(jīng)常需要長期服用抗生素，甚至還需要頻繁更換，從而導(dǎo)致耐藥基因發(fā)生突變，導(dǎo)致多重耐藥性產(chǎn)生。多重耐藥性主要指某病菌對(duì)臨床常用的3種及以上抗生素具有耐藥性，臨床上對(duì)于多重耐藥菌感染病原學(xué)及耐藥研究也已經(jīng)成為熱點(diǎn)。

該次研究發(fā)現(xiàn)，院內(nèi)下呼吸道多重耐藥菌感染患者的主要病原菌為革蘭陰性菌，該次研究檢出的革蘭陰性菌占80.29%，最主要的病原菌按照檢出比例排序依次為為鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌5種，這與陳萬義[5]、盧志軍[6]等人的相關(guān)研究結(jié)果大體相同。鮑曼不動(dòng)桿菌的比例最高，可達(dá)26.28%，這是由于鮑曼不動(dòng)桿菌的存活時(shí)間相對(duì)較長，能夠較好的定值于空調(diào)、濕化器以及其他醫(yī)療設(shè)備的表面，并且還可以通過醫(yī)療、護(hù)理人員的手接觸產(chǎn)生交叉感染，而且一般的肥皂洗滌無法成功的殺滅該菌，因此，容易成為感染的致病菌。大多老年重癥患者需要長期臥床，普通的滅菌措施又難以殺滅鮑曼不動(dòng)桿菌，導(dǎo)致患者感染情況較為嚴(yán)重。臨床研究發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動(dòng)桿菌能夠快速的對(duì)氟喹諾酮以及頭孢菌素類的藥物產(chǎn)生較高的耐藥性[7]，只對(duì)亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦等具有相對(duì)較高的敏感性，導(dǎo)致其抗生素的選擇范圍變小。肺炎克雷伯菌屬于產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs），該種酶能夠通過質(zhì)粒介導(dǎo)來使得耐藥基因在細(xì)菌內(nèi)進(jìn)行擴(kuò)散，對(duì)于第三代頭孢菌素類的藥物具有很好的水解作用，但是其對(duì)于頭霉素類藥物和碳青霉烯類藥物沒有水解作用，因此，對(duì)于產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌類的感染應(yīng)該避免使用頭孢菌素類藥物，單環(huán)類抗菌藥物以及青霉素類藥物[8]。根據(jù)其藥物性質(zhì)，在感染治療時(shí)可以選用頭霉素類藥物和碳青霉烯類藥物。銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制較為復(fù)雜，其耐藥問題的研究一直是臨床中的難點(diǎn)。該菌耐藥性的產(chǎn)生主要是由于胞質(zhì)膜通透性的降低，滅活酶的產(chǎn)生以及抗生素靶位的改變等所引起[9-10]。但是該次研究發(fā)現(xiàn)的五大主要致病菌對(duì)于萬古霉素、亞胺培南、美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦都具有較高的敏感性，可作為臨床選用抗生素的參考。

該次研究結(jié)果顯示，100例患者培養(yǎng)出137株耐藥菌，其中110株革蘭陰性菌（80.29%），27株革蘭陽性菌（19.71%）；患者感染菌株主要包括鮑曼不動(dòng)桿菌（所占比例為26.28%）、肺炎克雷伯菌（所占比例為14.60%）、金黃色葡萄球菌（所占比例為11.68%）、銅綠假單胞菌（所占比例為9.46%）、陰溝腸桿菌（所占比例為8.03%）；主要病原菌對(duì)于萬古霉素、亞胺培南、美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦都具有較高的敏感性，對(duì)其他抗生素耐藥性較高。

綜上所述，院內(nèi)下呼吸道多重耐藥菌感染主要致病菌多為革蘭陰性菌，主要致病菌的耐藥性相對(duì)較高，但對(duì)于萬古霉素、亞胺培南、美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦都具有較高的敏感性，臨床用藥應(yīng)加強(qiáng)病原學(xué)檢測(cè)及藥敏檢測(cè)，為患者科學(xué)合理的選用抗生素，對(duì)于已經(jīng)有耐藥菌株感染的患者應(yīng)該做好隔離保護(hù)，以避免交叉感染的發(fā)生，盡可能為患者選用能夠抵抗多重耐藥菌的抗生素藥物，以盡快減輕患者感染，改善患者疾病的預(yù)后。

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（收稿日期：2018-03-22）