郭文登 李愛(ài)華 邊敏芝

[摘要]目的 探討抗栓泵聯(lián)合低分子肝素鈣預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓（DVT）的效果。方法 選取2015年4月～2017年4月我院收治的200例剖宮產(chǎn)術(shù)后高危DVT產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為藥物組和聯(lián)合組，每組各100例。兩組患者均給予常規(guī)干預(yù)和低分子肝素鈣治療，聯(lián)合組另聯(lián)用抗栓泵壓力帶預(yù)防DVT。比較兩組患者治療前后的血小板（PLT）、凝血酶時(shí)間（TT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）及血液流變學(xué)指標(biāo)變化，包括高切全血黏度（HBV）、低切全血黏度（LBV）、血漿黏度（PV）和纖維蛋白原（FIB），隨訪1個(gè)月，統(tǒng)計(jì)DVT和出血事件發(fā)生率。結(jié)果 治療后，兩組患者的PLT和血液流變學(xué)指標(biāo)水平均顯著低于治療前，TT顯著短于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者治療前后的PT、APTT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，聯(lián)合組患者的PLT及各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)水平均顯著低于藥物組，TT顯著短于藥物組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。聯(lián)合組患者的DVT發(fā)生率遠(yuǎn)低于藥物組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的出血事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)后，采用抗栓泵聯(lián)合低分子肝素鈣能夠改善凝血功能和血液流變學(xué)指標(biāo)，降低DVT發(fā)生率，并且不會(huì)增加出血事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞]抗栓泵；低分子肝素鈣；剖宮產(chǎn)；下肢深靜脈血栓形成；凝血功能；血液流變學(xué)

[中圖分類號(hào)] R714.461 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）7（c）-0098-04

[Abstract] Objective To explore the effect of antithrombotic pump combined with Low Molecular Weight Heparin Calcium in the prevention of deep venous thrombosis （DVT） after caesarean section. Methods A total of 200 cases of puerpera with high-risk DVT after cesarean section in our hospital from April 2015 to April 2017 were selected as objects and divided into drug group and combined group according to the random number table method， with 100 cases in each group. Routine intervention and Low Molecular Weight Heparin Calcium were given to each group， and the combined group was treated with anti thrombotic pump pressure band to prevent DVT. The platelet （PLT）， thrombin time （TT）， prothrombin time （PT）， activated partial thromboplastin time （APTT） and hemorheology indexes including high blood viscosity （HBV）， low shear blood viscosity （LBV）， plasma viscosity （PV） and fiber fibrinogen （FIB） in the two groups before and after treatment were compared. After 1 month of follow-up， the incidence of bleeding events and DVT were counted. Results The level of PLT and hemorheology indexs of two groups after treatment were significantly lower than those before treatment， TT was significantly shorter than that before treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no statistically significant differences in PT and APTT between the two groups before and after treatment （P>0.05）. After treatment， PLT and the level of hemorheology indexs in the combined group were significantly lower than those in the drug group， TT was significantly shorter than that in the drug group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of DVT in the combined group was far lower than that of the drug group and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of bleeding events between the two groups （P>0.05）. Conclusion After cesarean section， antithrombotic pump combined with Low Molecular Weight Heparin Calcium can improve coagulation function and hemorheology， reduce the incidence of DVT， which does not increase the risk of bleeding events.

[Key words] Antithrombotic pump； Low Molecular Weight Heparin Calcium； Cesarean section； Deep venous thrombosis of the lower extremities； Coagulation function； Hemorheology

剖宮產(chǎn)是指將腹壁和子宮剖開(kāi)取出胎兒的手術(shù)過(guò)程，是產(chǎn)科領(lǐng)域的一種重要手術(shù)。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和人們生活水平的提升，選擇剖宮產(chǎn)分娩方式的孕婦越來(lái)越多。據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，我國(guó)剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%，遠(yuǎn)超過(guò)WHO對(duì)剖宮產(chǎn)率設(shè)置的警戒線（15.0%）。剖宮產(chǎn)術(shù)后近遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多，危害嚴(yán)重。調(diào)查顯示[2]，剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓形成（DVT）的風(fēng)險(xiǎn)較高，其中產(chǎn)褥期的發(fā)生率為0.61‰～1.50‰，相較于陰道分娩的產(chǎn)婦，其DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高了6倍，而一旦發(fā)生DVT，將會(huì)嚴(yán)重影響血液循環(huán)系統(tǒng)的功能。低分子肝素鈣是臨床常用的抗凝藥，抗栓泵壓力帶可有效預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后DVT。為探討抗栓泵壓力帶聯(lián)合低分子肝素鈣預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓的效果，本研究選取我選收治的200例剖宮產(chǎn)術(shù)后高危DVT產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年4月～2017年4月我院收治的200例剖宮產(chǎn)術(shù)后高危DVT產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為藥物組和聯(lián)合組，每組各100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～35歲，既往無(wú)剖宮產(chǎn)史；②存在剖宮產(chǎn)術(shù)后DVT高危因素者；③對(duì)本研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血液系統(tǒng)或循環(huán)系統(tǒng)疾病者；②存在妊娠期并發(fā)癥者；③產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)胎兒發(fā)育異常者；④配偶不同意配合研究或者已經(jīng)同意參與其他相關(guān)研究者。聯(lián)合組產(chǎn)婦的平均年齡（29.7±2.8）歲；孕齡36～41周，平均（39.2±1.0）周；單胎97例，雙胎3例。藥物組產(chǎn)婦的平均年齡（29.4±2.7）歲；孕齡36～41周，平均（39.3±1.1）周；單胎95例，雙胎5例。兩組均實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法

藥物組產(chǎn)婦實(shí)施常規(guī)干預(yù)和低分子肝素鈣治療，常規(guī)干預(yù)方法：在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下實(shí)施股四頭肌以及小腿肌肉收縮運(yùn)動(dòng)鍛煉，首先選取仰臥位，將膝關(guān)節(jié)主動(dòng)下壓，注意保持大腿肌肉收縮狀態(tài)10 s，然后緩慢放松，重復(fù)20次，每天2次；低分子肝素鈣肌肉注射（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060190）4250 IU/次，每天1次，連續(xù)1周。

聯(lián)合組在實(shí)施上述方案的同時(shí)采用抗栓泵壓力帶，常規(guī)麻醉并根據(jù)下肢周徑選擇合適型號(hào)的壓力腿套，在手術(shù)開(kāi)始后將充氣機(jī)通過(guò)連接管向腿套內(nèi)間歇充入氣體，對(duì)雙下肢進(jìn)行按摩以促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防血栓，在術(shù)中需要持續(xù)使用，術(shù)后每間隔6 h使用1次，連續(xù)使用1周。

1.3觀察指標(biāo)

①比較兩組患者治療前后凝血功能指標(biāo)的變化情況，包括：血小板（PLT）、凝血酶時(shí)間（TT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT），均通過(guò)常規(guī)凝血功能檢測(cè)獲取數(shù)據(jù)；②比較兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)的變化，包括：高切全血黏度（HBV）、低切全血黏度（LBV）、血漿黏度（PV）和纖維蛋白原（FIB），均采用血液生化分析儀測(cè)得；③比較兩組患者DVT及出血事件的發(fā)生率。其中DVT的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》（2007年版）中相關(guān)條項(xiàng)[3]：術(shù)后隨訪1個(gè)月，在此期間若出現(xiàn)產(chǎn)婦主訴肢體疼痛、股三角或小腿部位有壓痛、肢體腫脹、皮溫升高且呈暗紅色、存在廣泛性淺靜脈怒張、存在Homans征陽(yáng)性，滿足條項(xiàng)≥2項(xiàng)者記為DVT發(fā)生。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后凝血功能指標(biāo)變化情況的比較

治療前，兩組患者的PLT、TT、PT和APTT比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的PLT水平顯著低于治療前，TT顯著短于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者治療前后的PT、APTT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，聯(lián)合組患者的PLT水平顯著低于藥物組，TT顯著短于藥物組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者的PT、APTT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化情況的比較

治療前，兩組患者的HBV、LBV、PV和FIB比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)水平均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且聯(lián)合組患者的各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)水平均顯著低于藥物組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者DVT及出血事件發(fā)生率的比較

聯(lián)合組患者的DVT發(fā)生率為2.00%（2/100），遠(yuǎn)低于藥物組的12.00%（12/100），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.684，P=0.017）；聯(lián)合組患者的出血事件發(fā)生率為1.00%（1/100），與藥物組的3.00%（3/100）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.337，P=0.562）。

3討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后DVT發(fā)生是指在深靜脈血管內(nèi)血液發(fā)生不正常凝結(jié)導(dǎo)致管腔阻塞，進(jìn)而引發(fā)靜脈血回流障礙的一種疾病現(xiàn)象，對(duì)產(chǎn)后恢復(fù)和產(chǎn)婦的身心健康造成危害嚴(yán)重[4-5]。結(jié)合既往研究資料[6-8]，剖宮產(chǎn)術(shù)后DVT發(fā)生主要有以下原因：①血流滯緩；②靜脈壁損傷；③血液高凝狀態(tài)。

PLT是指單位體積血液中所含的血小板數(shù)量，作為血液中最小的細(xì)胞，血小板能夠?qū)γ?xì)血管發(fā)揮保護(hù)作用。TT是衡量凝血功能的重要指標(biāo)，PT和APTT也是衡量凝血功能是否正常的重要標(biāo)志。既往研究發(fā)現(xiàn)，在剖宮產(chǎn)術(shù)后DVT發(fā)生者中PLT均普遍升高，而TT均顯著延長(zhǎng)，因此需要積極控制兩種凝血功能指標(biāo)的水平[9-11]。低分子肝素鈣具有持續(xù)的抗血栓作用，能夠快速起效，改善凝血功能指標(biāo)，穩(wěn)定凝血-纖溶系統(tǒng)的平衡?？顾ū脡毫軌蚣涌煅貉h(huán)，對(duì)凝血功能也有良好的改善作用[12-13]。本研究結(jié)果提示，治療后，兩組患者的PLT水平顯著低于治療前，TT顯著短于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者治療前后的PT、APTT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示剖宮產(chǎn)術(shù)后，采用抗栓泵聯(lián)合低分子肝素鈣能夠顯著改善凝血功能指標(biāo)，從而有助于降低DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

此外本研究結(jié)果還提示，治療后，兩組患者的各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)水平均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且聯(lián)合組患者的各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)水平均顯著低于藥物組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦應(yīng)用抗栓泵壓力帶聯(lián)合低分子肝素鈣能夠顯著改善其血液流變學(xué)指標(biāo)，且作用較單獨(dú)應(yīng)用低分子肝素鈣更理想。血液流變學(xué)異常是DVT發(fā)生的重要條件，而在手術(shù)創(chuàng)傷性刺激下可導(dǎo)致血液處于嚴(yán)重的高凝狀態(tài)，使血液流變學(xué)指標(biāo)發(fā)生嚴(yán)重的異常，因此臨床醫(yī)生還應(yīng)當(dāng)積極改善剖宮產(chǎn)術(shù)后的血液流變學(xué)指標(biāo)[14-16]。低分子肝素鈣是由普通肝素分解純化制成的新型抗凝劑，屬于一種葡胺聚糖，能夠降低臨床出血的危險(xiǎn)性[17-18]。該藥物還可加速膜結(jié)合物質(zhì)的釋放，改善血栓狀態(tài)?？顾ū脡毫軌蛲ㄟ^(guò)生物刺激加速血液流動(dòng)，預(yù)防血液凝滯，改善血液流變學(xué)指標(biāo)[19-20]。因而采用抗栓泵壓力帶聯(lián)合低分子肝素鈣治療，能夠通過(guò)改善剖宮產(chǎn)術(shù)后血液流變學(xué)指標(biāo)降低DVT風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果提示，聯(lián)合組患者的DVT發(fā)生率明顯低于藥物組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組患者的出血事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示剖宮產(chǎn)術(shù)后聯(lián)合給予抗栓泵壓力帶與低分子肝素鈣能夠增強(qiáng)DVT發(fā)生的預(yù)防作用，且不會(huì)增加出血事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后，采用抗栓泵聯(lián)合低分子肝素鈣能夠改善凝血功能和血液流變學(xué)指標(biāo)，降低DVT發(fā)生率，并且不會(huì)增加出血事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]陶芳，駱駿.低分子肝素鈉聯(lián)合間歇充氣裝置預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后深靜脈血栓[J].中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科，2015，7（3）：57-59.

[2]Blondon M，Casini A，Hoppe KK，et al.Risks of venous thromboembolism after cesarean sections：a meta-analysis[J].Chest，2016，150（3）：572-596.

[3]吳慶華，董國(guó)祥，羅小云.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（2007年版）[C].2009年中國(guó)血管和腔內(nèi)血管外科論壇暨北京協(xié)和醫(yī)院血管外科研討會(huì)，2009.

[4]李園春，王莉.剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓形成14例臨床分析[J].中國(guó)婦幼健康研究，2015，26（4）：886-888.

[5]秦思，藺紅靜，張學(xué)麗，等.抗凝聯(lián)合穴位按摩對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓的治療效果[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2017，25（9）：125-127.

[6]張喜維，耿麗艷，高潔，等.物理性預(yù)防結(jié)合特殊護(hù)理對(duì)血栓前狀態(tài)孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防效果分析[J].中華全科醫(yī)師雜志，2016，15（11）：868-871.

[7]Parunov LA，Soshitova NP，Ovanesov MV，et al.Epidemiology of venous thromboembolism （VTE） associated with pregnancy[J].Birth Defects Res C Embryo Today，2015，105（3）：167-184.

[8]汪利萍.剖宮產(chǎn)術(shù)后致下肢靜脈血栓1例[J].河北醫(yī)學(xué)，2016，22（4）：702-703.

[9]徐佳.產(chǎn)褥期下肢深靜脈血栓的臨床分析及護(hù)理[J].血栓與止血學(xué)，2017，23（2）：341-342.

[10]趙沖，費(fèi)英俊.氣壓治療對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后患者下肢肌力恢復(fù)和預(yù)防下肢靜脈血栓形成的作用[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2016，26（20）：95-98.

[11]Goto M，Yoshizato T，Tatsumura M，et al.Safety and efficacy of thromboprophylaxis using enoxaparin sodium after cesarean section：A multi-center study in Japan[J].Taiwan J Obstet Gynecol，2015，54（3）：248-252.

[12]董智力，李娜，王同娜，等.低分子肝素鈉聯(lián)合復(fù)方丹參片預(yù)防產(chǎn)后血栓的臨床觀察[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2017，34（4）：109-111.

[13]王爾東.孕期及剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生急性肺栓塞的相關(guān)危險(xiǎn)因素及臨床防治對(duì)策[J].中國(guó)婦幼保健，2017，32（18）：4360-4362.

[14]馮穎，李堅(jiān)，陳素文，等.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后并發(fā)血栓的臨床病例分析和診治探討[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2016， 16（21）：4079-4081.

[15]張霞，王雪燕，劉國(guó)莉，等.妊娠期及產(chǎn)褥期16例易栓癥的診治分析[J].中國(guó)生育健康雜志，2016，27（1）：28-32.

[16]任明保，王欣，李巍，等.孕產(chǎn)婦早期深靜脈血栓形成13例診治分析[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2015，16（1）：43-46.

[17]Etoh T.Anesthetic management of cesarean section in a patient with pulmonary embolism due to protein S deficiency[J].Masui，2014，63（8）：894-897.

[18]肖歡，高潔，金艷榮，等.妊娠期血栓前狀態(tài)孕婦凝血功能的變化分析[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，37（3）：382-384.

[19]丁穎，湯玨瑤，郭梅.基于Autar量表的圍生期深靜脈血栓形成高危因素評(píng)估表的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志，2016，31（14）：23-25.

[20]梅春美，夏美艷，曹文雅，等.妊娠及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥危險(xiǎn)因素研究及應(yīng)用低分子肝素的臨床效果觀察[J].中國(guó)婦幼保健，2017，32（18）：4352-4354.

（收稿日期：2018-03-14 本文編輯：孟慶卿）