黃永申　蒙鳳明

[摘要]目的 探討戊酸雌二醇片聯(lián)合安宮黃體酮預(yù)防中重度宮腔粘連松解術(shù)后再次宮腔粘連的效果。方法 回顧性分析2015年1月～2017年12月我院收治行中重度宮腔粘連松解術(shù)患者64例，按照治療方案的不同分為手術(shù)組（n=31）與聯(lián)合組（n=33），兩組均行宮腔鏡下宮腔粘連松解術(shù)并在術(shù)后放置節(jié)育環(huán)，聯(lián)合組則給予戊酸雌二醇片+安宮黃體酮治療，比較兩組術(shù)后持續(xù)出血時間、出血量及腹痛、宮腔粘連復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 聯(lián)合組治療后宮腔粘連復(fù)發(fā)率為19.35%，明顯低于手術(shù)組的41.94%（P<0.05）；聯(lián)合組術(shù)后出血時間、腹痛持續(xù)時間、月經(jīng)恢復(fù)時間短于手術(shù)組，術(shù)后出血量少于手術(shù)組，子宮內(nèi)膜厚度優(yōu)于手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 戊酸雌二醇片配合安宮黃體酮可有效預(yù)防中重度宮腔粘連松解術(shù)后再次宮腔粘連發(fā)生率，促進(jìn)子宮修復(fù)且不增加治療不良反應(yīng)發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]宮腔粘連；安宮黃體酮；戊酸雌二醇；宮腔鏡

[中圖分類號] R713.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）7（b）-0072-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of Estradiol Valerate Tablets combined with Medroxyprogesterone in the prevention of intrauterine adhesion after moderate and severe intrauterine adhesion debonding. Methods A retrospective analysis of 64 patients with severe intrauterine adhesions in our hospital from January 2015 to December 2017 was divided into operation group （n=31） and combined group （n=33） according to different treatment method. Both groups underwent laparoscopic intrauterine adhesioslysis and placement of IUD after operation. The combination group was treated with Estradiol Valerate Tablets and progesterone. The duration of postoperative bleeding was compared between the two groups， bleeding and abdominal pain， cervical adhesions. Results The recurrence rate of intrauterine adhesions in the combined group was 19.35%， which was significantly lower than that in the operation group （41.94%） （P<0.05）. The postoperative bleeding time， duration of abdominal pain， menstruation recovery time was shorter than that in the operation group， the bleeding volume was lesser than that in the operation group and endometrial thickness in the combined group were better than those in the operative group， the differences were statistically significant （P<0.05） .There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion Estradiol Valerate and progesterone acetate can effectively prevent the occurrence of uterine adhesions and increase the incidence of uterine adhesions after moderate-to-severe intrauterine adhesions release without increasing the incidence of adverse reactions.

[Key words] Intrauterine adhesions； Progesterone； Estradiol Valerate； Hysteroscopy

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）作為臨床婦科常見疾病之一，通常由于宮腔感染、手術(shù)等原因造成子宮內(nèi)膜基底層損傷而發(fā)生子宮腔內(nèi)粘連[1]，患者多因月經(jīng)異常、閉經(jīng)、不孕不育就診[2]。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展與文化觀念越來越開放，人工流產(chǎn)率升高導(dǎo)致宮腔粘連發(fā)病率逐年升高。宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)（transcervical resection of adhesions，TCRA）是治療宮腔粘連的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[3-4]，但研究發(fā)現(xiàn)宮腔粘連松解術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)3.1%～23.5%，中重度宮腔粘連患者術(shù)后復(fù)發(fā)率更高達(dá)20.0%～62.5%[5-6]，臨床預(yù)防術(shù)后粘連復(fù)發(fā)常用方法多有術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器、球囊擴(kuò)張法、生物膠類、羊膜移植等[7]，但效果各異。我院于2015年起給予中重度宮腔粘連患者TCRA術(shù)后應(yīng)用戊酸雌二醇片配合安宮黃體酮預(yù)防粘連復(fù)發(fā)，戊酸雌二醇片具有天然雌激素的作用，口服后能被消化道迅速吸收，具有促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長，增強(qiáng)子宮自身防御功能，與黃體酮聯(lián)合應(yīng)用具有抑制垂體促性腺激素的分泌水平，調(diào)節(jié)機(jī)體雌激素周期。本文通過回顧性性分析中重度宮腔粘連患者TCRA術(shù)后應(yīng)用戊酸雌二醇片配合安宮黃體酮預(yù)防粘連復(fù)發(fā)的臨床療效，旨在探究一種簡便、有效、安全的預(yù)防干預(yù)方案，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2015年1月～2017年12月我院收治行中重度宮腔粘連松解術(shù)患者64例，入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者入院時均經(jīng)盆腔超聲，宮腔鏡檢查、子宮內(nèi)碘油造影等檢查方法確診為為中重度宮腔粘連[8]；②選取年齡18～45歲；均為本院首診案例，且均行TCRA治療方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肝腎腦等器官基礎(chǔ)疾病的患者；②患有惡性腫瘤或生殖器結(jié)核病的患者；③未完成治療周期或中途轉(zhuǎn)院的患者；④臨床資料不完整或未按時回院復(fù)診的患者。所有患者按照治療方案的不同分為手術(shù)組（n=31）與聯(lián)合組（n=33）。手術(shù)組年齡21～34歲，平均（26.79±6.88）歲；平均孕次（2.58±1.23）次；平均產(chǎn)次（2.09±1.55）次。聯(lián)合組年齡23～37歲，平均（27.58±5.29）歲；平均孕次（2.46±1.37）次；平均產(chǎn)次（2.11±1.75）次。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2治療方法

兩組均行TCRA，使用剪刀或電極切除粘連組織部位，并于術(shù)后放置O型節(jié)育環(huán)3個月，術(shù)后給與常規(guī)抗生素預(yù)防感染治療。聯(lián)合組治療后第2天開始給與雌孕激素序貫治療，即給與戊酸雌二醇片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20080036），6 mg/次，1次/d，單獨(dú)使用16 d后加用安宮黃體酮（江仙據(jù)制藥股份有限公司，批號：090936），200 mg/d ，連續(xù)5 d后進(jìn)入下一個周期，每周期21 d，連續(xù)治療3個周期。

1.3觀察指標(biāo)

①宮腔粘連復(fù)發(fā)情況：統(tǒng)計治療3個月后回院復(fù)查宮腔鏡檢查的結(jié)果，根據(jù)檢查結(jié)果分為以下幾種。a.未粘連：宮腔鏡下未見粘連或粘連程度<5%；b.輕度粘連：鏡下檢查顯示宮腔粘連面積為5%～25%，且粘連部分纖細(xì)菲薄，患者宮腔上端及輸卵管開口處清晰未見嚴(yán)重粘連；c.中度粘連：宮腔粘連面積>25%～75%，患者宮腔上端以及輸卵管開口處部分閉鎖；d.重度粘連：宮腔粘連面積>75%，患者宮腔上端以及輸卵管開口處部分完全閉鎖。粘連復(fù)發(fā)率=（輕度粘連+中度粘連+重度粘連）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②統(tǒng)計患者術(shù)后出血量、腹痛持續(xù)時間、治療后子宮內(nèi)膜厚度（腹部B超測定）、月經(jīng)恢復(fù)時間以及治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療后宮腔粘連復(fù)發(fā)情況的比較

聯(lián)合組治療后宮腔粘連復(fù)發(fā)率為19.35%，明顯低于手術(shù)組（41.94%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組術(shù)后出血量、腹痛持續(xù)時間、子宮內(nèi)膜厚度等臨床資料的比較

聯(lián)合組術(shù)后出血量少于手術(shù)組的；術(shù)后出血時間、腹痛持續(xù)時間、月經(jīng)恢復(fù)時間均短于手術(shù)組；聯(lián)合組治療后子宮內(nèi)膜厚度，較手術(shù)組厚，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組治療期間不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

聯(lián)合組治療期間出現(xiàn)2例輕微惡心，2例乳房通脹，不良反應(yīng)總發(fā)生率為12.12%，手術(shù)組出現(xiàn)3例腹部異常疼痛，不良反應(yīng)總發(fā)生率為9.68%，兩組不良反應(yīng)均未影響治療進(jìn)程，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

宮腔粘連又稱為Asherman綜合征，是由于各種原因?qū)е伦訉m內(nèi)膜基底層損傷，導(dǎo)致子宮腔部分粘連，臨床多表現(xiàn)為周期性下腹疼痛、月經(jīng)不調(diào)、月經(jīng)過少、異常妊娠甚至是不孕不育等[9-10]。隨著人們性觀念開放與人工流產(chǎn)術(shù)基層化，調(diào)查顯示，90.00%以上IUA的與宮腔手術(shù)操作、孕期刮宮等操作引起[11]。TCRA是治療IUA的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于子宮生理解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后創(chuàng)面容易貼合擠壓在一起而導(dǎo)致術(shù)后IUA復(fù)發(fā)率居高不下[12]，二次手術(shù)給患者身心健康帶來巨大的傷害，為了預(yù)防術(shù)后再次發(fā)生IUA。臨床上常采用術(shù)后放置節(jié)育器、生物硅膠、球囊擴(kuò)張法等物理方法分離創(chuàng)面，但各種方法均有其局限性[13]，Hooker等[14]采用自動交聯(lián)透明質(zhì)酸（ACP）凝膠預(yù)防刮宮術(shù)IUA，發(fā)現(xiàn)77人中發(fā)生術(shù)后IUA共有10例，粘連率為13.00%，ACP可以降低IUA的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，但并未完全消除粘連形成的過程；Peng等[15]對120例宮腔重度粘連患者行外殼宮腔粘連松解術(shù)后放置羊膜移植物以預(yù)防術(shù)后再次粘連，并對患者行平均14.6個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)觀察組患者IUA復(fù)發(fā)率分別為30.00%。臨床研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后給與雌激素序貫療法可有助于降低TCRA術(shù)后IUA復(fù)發(fā)情況，本研究通過回顧性性分析中重度IUA患者TCRA術(shù)后應(yīng)用戊酸雌二醇片配合安宮黃體酮預(yù)防宮腔粘連復(fù)發(fā)的臨床療效。

結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療后IUA復(fù)發(fā)率為19.35%明顯低于手術(shù)組的41.94%，提示TCRA在聯(lián)合術(shù)后放置節(jié)育環(huán)的基礎(chǔ)上給與戊酸雌二醇片與安宮黃體酮預(yù)防治療可有效降低IUA患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，戊酸雌二醇片主要成份戊酸雌二醇為天然雌激素，進(jìn)入機(jī)體后可在血漿與肝臟中迅速代謝為雌二醇發(fā)揮生理作用，具有刺激子宮內(nèi)膜增生的作用[16]，聯(lián)合組治療后子宮內(nèi)膜厚度較手術(shù)組的厚，提示戊酸雌二醇片具有修復(fù)缺損的子宮內(nèi)膜，減少子宮內(nèi)膜基底層受損條件下肌層組織形成粘連形成，并停止子宮出血[17]。而安宮黃體酮作為孕激素，周期性調(diào)節(jié)患者體內(nèi)激素水平可加速增生的內(nèi)膜呈分泌期改變并脫落，建立正常月經(jīng)周期[18]，此外對患者臨床資料分析發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組術(shù)后出血量、術(shù)后出血時間、腹痛持續(xù)時間、月經(jīng)恢復(fù)時間均短于單純手術(shù)組，提示術(shù)后給予雌激素治療可增強(qiáng)子宮自我修復(fù)能力。戊酸雌二醇片還可減少宮頸粘液分泌量，改善宮頸病理狀態(tài)，增加對陰道細(xì)菌上行的抵御能力[19]，對兩組不良反應(yīng)觀察顯示，給于雌激素治療的主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，說明該給藥方案安全可行。戊酸雌二醇片為主要從大豆等植物中提取天然雌激素，對患者肝臟影響較小，每片戊酸雌二醇片中含有戊酸雌二醇1 mg，1片/d即可達(dá)到生理劑量[20]，給藥方便，患者服藥依從性高，周芹芳等[21]通過分析戊酸雌二醇片聯(lián)合黃體酮共同防治稽留流產(chǎn)患者清宮術(shù)后IUA的臨床效果，發(fā)現(xiàn)戊酸雌二醇片聯(lián)合黃體酮共同用于稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后有助于改善術(shù)后恢復(fù)效果并預(yù)防IUA，林麗等[22]采用雌激素聯(lián)合安宮黃體酮片預(yù)防宮腔鏡手術(shù)后IUA，發(fā)現(xiàn)該方案可有效恢復(fù)TCRA患者子宮內(nèi)膜厚度，與本實(shí)驗結(jié)果類似。

綜上所述，戊酸雌二醇片配合安宮黃體酮可有效預(yù)防中重度后再次IUA發(fā)生率，促進(jìn)子宮修復(fù)且不增加治療不良反應(yīng)發(fā)生率。

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（收稿日期：2018-03-06 本文編輯：崔建中）