彭櫻花 謝志剛 陳橋清

[摘要]目的 探討經(jīng)內(nèi)鏡下擴(kuò)張結(jié)合食管支架治療食管惡性梗阻的臨床應(yīng)用。方法 回顧性分析2013年1月～2017年12月在我院外科治療的69例食管惡性梗阻患者的臨床資料，均采用經(jīng)內(nèi)鏡下擴(kuò)張結(jié)合置入食管支架，比較手術(shù)前后患者的癥狀改善情況、生活質(zhì)量，統(tǒng)計(jì)治療有效率及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 69例患者均一次置入支架成功，成功率為100%，術(shù)后均可經(jīng)口進(jìn)食；8例出現(xiàn)不同程度胸骨后疼痛，2例出現(xiàn)咽部不適及異物感，4例出現(xiàn)食管反流癥狀，經(jīng)對(duì)癥處理后均緩解；術(shù)后進(jìn)食、吞咽困難、反流、梗阻、咳嗽等QLQ-OES18評(píng)分較術(shù)前明顯降低（P<0.05），疼痛、口干、咽口水、言語(yǔ)、食欲缺乏等無(wú)明顯改善（P>0.05）；術(shù)后患者的角色功能、軀體功能、社會(huì)功能、情緒功能、疲乏、總體狀況等QLQ-C30評(píng)分較術(shù)前明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而認(rèn)知功能、惡心嘔吐、疼痛評(píng)分改善，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 經(jīng)內(nèi)鏡下擴(kuò)張結(jié)合食管支架治療食管惡性梗阻的臨床效果確切，能有效擴(kuò)張食管，改善患者進(jìn)食狀況，促進(jìn)生活質(zhì)量的提高，具有積極的臨床意義。

[關(guān)鍵詞]食管惡性梗阻；經(jīng)內(nèi)鏡下擴(kuò)張結(jié)合食管支架；臨床應(yīng)用

[中圖分類號(hào)] R735.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）7（c）-0058-03

[Abstract] Objective To explore the clinical application of endoscopic expansion combined with esophageal stents to treat esophageal malignant obstruction. Methods The clinical data of 69 patients with malignant esophageal obstruction treated in our hospital from January 2013 to December 2017 were retrospectively analyzed， all patients were treated with endoscopic dilatation combined with esophageal stent placement. Before and after surgery， symptom improvement， quality of life， effective rate of statistical treatment and incidence of complications were compared. Results In all 69 patients， the stents were successfully implanted at one time， and the success rate was 100%， oral feeding had after surgeny. The symptoms of esophageal reflux were found in 8 patients with different degrees of retrosternal pain， 2 cases with pharynx discomfort and foreign body sensation， 4 cases which could be alleviated after symptomatic treatment. The QLQ-OES18 scores of eating， dysphagia， regurgitation， obstruction and cough after operation were significantly lower than those before operation （P<0.05）. There was no significant improvement in pain， dry mouth， pharyngeal saliva， speech and anorexia （P>0.05）. The QLQ-C30 scores of role function， somatic function， social function， emotional function， fatigue and general condition were significantly improved than those before operation （P<0.05）， but the scores of cognitive function， nausea， vomiting and pain were not significantly improved （P>0.05）. Conclusion Endoscopic dilatation combined with esophageal stents in the treatment of malignant esophageal obstruction is effective in the treatment of esophageal obstruction， can effectively expand the esophagus， improve the food status of patients， improve the quality of life， has a positive clinical significance.

[Key words] Esophageal malignant obstruction； Endoscopic expansion combined with esophageal stent； Clinical application

食管惡性梗阻多見于中晚期食管癌患者，此時(shí)已錯(cuò)過手術(shù)時(shí)機(jī)，而腫瘤生長(zhǎng)導(dǎo)致食管狹窄，產(chǎn)生吞咽困難，不能正常進(jìn)食進(jìn)水，甚至合并食管氣管瘺，出現(xiàn)反復(fù)嗆咳、肺部感染，嚴(yán)重威脅患者生命[1]。以往臨床對(duì)惡性食管狹窄多單純采取電切、擴(kuò)張、微波等方法治療，效果均不理想，近年來內(nèi)鏡下擴(kuò)張結(jié)合食管支架術(shù)的療效已獲得臨床肯定，該術(shù)式能有效解除食管和賁門部分狹窄，解決患者的進(jìn)食問題，改善患者營(yíng)養(yǎng)不良及惡病質(zhì)狀態(tài)[2]。本研究進(jìn)一步分析經(jīng)內(nèi)鏡下擴(kuò)張結(jié)合食管支架治療食管惡性梗阻的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2013年1月～2017年12月在我院外科治療的69例食管惡性梗阻患者的臨床資料，其中男50例，女19例；年齡56～82歲，平均（62.2±13.1）歲。患者均符合食管惡性梗阻診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)胃鏡及病理組織活檢確診，處于食管癌晚期，明顯吞咽困難，食管狹窄長(zhǎng)度5～10 cm，14例伴有食管氣管瘺；腫瘤位于食管中上段17例，中下段40例，賁門部12例；完全無(wú)法進(jìn)食5例，只能進(jìn)流質(zhì)飲食21例，能進(jìn)半流質(zhì)食物43例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書，自愿加入本研究。

1.2方法

內(nèi)鏡使用PENTAX EPK-i7000型（日本賓得），Olympus GIF-260型（日本奧利巴斯）電子胃鏡，擴(kuò)張器使用國(guó)產(chǎn)沙氏擴(kuò)張器，支架使用鈦鎳記憶合金帶膜支架。入室后給予心電監(jiān)護(hù)，先將胃鏡置于食管狹窄部上方，從活檢孔引入導(dǎo)絲，通過狹窄部位進(jìn)入胃腔，然后保留導(dǎo)絲退出胃鏡，經(jīng)由導(dǎo)絲將5～15號(hào)沙氏擴(kuò)張?zhí)綏l置入食管狹窄處，行食管擴(kuò)張，擴(kuò)張完成后退出探條，再置入胃鏡可順利通過狹窄處，通過胃鏡分別測(cè)量其至牙墊的距離而確定狹窄的位置和長(zhǎng)度，確定選擇支架長(zhǎng)度，一般選用支架長(zhǎng)度=狹窄長(zhǎng)度+兩端各2 cm。將合適的支架裝入植入器，順著導(dǎo)絲插入支架植入器，在胃鏡直視下可清晰看見支架上緣.目測(cè)上緣距離狹窄上端約2 cm，固定植入器退出外套管釋放支架，見支架膨脹后退出支架植入器及導(dǎo)絲。最后胃鏡下查看支架位置和膨脹情況，如位置偏移，可用異物鉗或球囊調(diào)整位置或重新取出后置入[3-4]。

1.3觀察指標(biāo)

記錄置入支架成功率，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；采用食管癌專用量表（QLQ-OES18）評(píng)價(jià)術(shù)前1 d及術(shù)后4周癥狀改善情況，包括4個(gè)方面和6個(gè)單獨(dú)條目，前者包含吞咽困難、疼痛、進(jìn)食、反流，后者包括梗阻、口干、咽口水、咳嗽、言語(yǔ)、食欲缺乏，得分越高表示癥狀越嚴(yán)重[5]；采用生存質(zhì)量核心量表（EORTCQLQ-C30）評(píng)價(jià)術(shù)前1 d及術(shù)后4周的生活質(zhì)量，包括5個(gè)功能量表和3個(gè)癥狀子量表，分別為軀體功能、情緒功能、認(rèn)知功能、角色功能、社會(huì)功能、疲乏、疼痛、惡心嘔吐，得分越高表示生活質(zhì)量越好[6]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患者術(shù)后一般情況

69例患者均一次置入支架成功，成功率為100%；術(shù)后均可經(jīng)口進(jìn)食；8例出現(xiàn)不同程度胸骨后疼痛，2例出現(xiàn)咽部不適及異物感，4例出現(xiàn)食管反流癥狀，經(jīng)對(duì)癥處理后均緩解。

2.2患者手術(shù)前后癥狀評(píng)分的比較

術(shù)后患者的進(jìn)食、吞咽困難、反流、梗阻、咳嗽等QLQ-OES18評(píng)分明顯較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；疼痛、口干、咽口水、言語(yǔ)、食欲缺乏無(wú)明顯改善，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.3手術(shù)前后患者生活質(zhì)量評(píng)分的比較

術(shù)后患者的角色功能、軀體功能、社會(huì)功能、情緒功能、疲乏、總體狀況等QLQ-C30評(píng)分較術(shù)前明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而認(rèn)知功能、惡心嘔吐、疼痛評(píng)分無(wú)明顯改善，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3討論

食管癌是臨床常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于中晚期，錯(cuò)過了最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，僅能采用化療等姑息治療手段，具有較高的死亡率[7]。食管惡性梗阻是食管癌常見并發(fā)癥，典型的癥狀為吞咽困難，根治性放療聯(lián)合化療是治療的主要手段，但部分患者耐受性差，需使用其他姑息治療措施解除食管梗阻癥狀，經(jīng)內(nèi)鏡下擴(kuò)張結(jié)合食管支架術(shù)是重要的治療措施[8]。其手術(shù)操作簡(jiǎn)便、安全性高，置入支架后可快速緩解吞咽困難癥狀，糾正患者營(yíng)養(yǎng)不良及電解質(zhì)紊亂，促進(jìn)生活質(zhì)量提高，為下一步放化療治療創(chuàng)造了有利條件[9]。該術(shù)式的適應(yīng)證較為廣泛，對(duì)不能耐受放化療者、食管癌術(shù)后吻合口狹窄、食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)、食管氣管瘺、食管縱隔瘺或其他創(chuàng)傷造成的食管狹窄等均適用[10-11]。本研究69例均一次置入支架成功，術(shù)后即刻恢復(fù)進(jìn)食，但術(shù)后出現(xiàn)胸骨后疼痛、咽部不適及異物感、食管反流癥狀等，均通過對(duì)癥處理后改善，這可能與食管擴(kuò)張器損傷或支架持續(xù)張力刺激引起，術(shù)后食管反流主要與食管下端的張力增加，食管屏障作用減弱有關(guān)[12-13]，無(wú)穿孔、支架移位脫落、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

而衡量?jī)?nèi)鏡下擴(kuò)張結(jié)合食管支架術(shù)的手術(shù)效果不僅體現(xiàn)在手術(shù)成功率和并發(fā)癥發(fā)生率上，還應(yīng)通過癥狀和生活質(zhì)量改善情況系統(tǒng)評(píng)估對(duì)患者的影響[14]。本研究結(jié)果提示，術(shù)后患者的進(jìn)食、吞咽困難、反流、梗阻、咳嗽等QLQ-OES18評(píng)分明顯較術(shù)前降低（P<0.05），疼痛、口干、咽口水、言語(yǔ)、食欲缺乏無(wú)明顯改善（P>0.05），提示該術(shù)式能解除食管狹窄所致吞咽困難癥狀，但對(duì)腫瘤本身引起的疼痛、言語(yǔ)、食欲缺乏等癥狀改善不明顯[15]。術(shù)后患者的角色功能、軀體功能、社會(huì)功能、情緒功能、疲乏、總體狀況等QLQ-C30評(píng)分較術(shù)前明顯升高（P<0.05），而認(rèn)知功能、惡心嘔吐、疼痛評(píng)分無(wú)明顯改善（P>0.05），提示該術(shù)式對(duì)患者健康狀況有一定改善作用，能夠提高生活質(zhì)量。

綜上所述，經(jīng)內(nèi)鏡下擴(kuò)張結(jié)合食管支架治療食管惡性梗阻的臨床效果良好，能在短期內(nèi)緩解癥狀，提升生存質(zhì)量，值得在臨床推廣使用。

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（收稿日期：2018-02-07 本文編輯：崔建中）