詹紫娥 招強(qiáng)光 吳升

[摘要]目的 探討分析不同肺活檢方法診斷老年患者肺部彌漫性間質(zhì)性疾病的臨床價(jià)值。方法 選擇2009年3月～2017年9月我院收治的117例彌漫性肺間質(zhì)性疾病患者，根據(jù)患者自愿選擇肺活檢方式進(jìn)行分組，其中51例行纖維支氣管鏡肺活檢（TBLB）患者作為TBLB組，穿刺組35例患者行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢，外科肺活檢組31例患者行電視胸腔鏡肺活檢或小開胸肺活檢，比較分析三種肺活檢方法的診斷價(jià)值、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、患者住院時(shí)間及手術(shù)費(fèi)用。結(jié)果 TBLB組明確檢出34例（66.67%），穿刺組明確檢出24例（68.57%），外科肺活檢組明確檢出30例（96.77%），外科肺活檢組的檢出率顯著高于TBLB組與穿刺組（P<0.05），而TBLB組與穿刺組的檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。外科肺活檢組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于TBLB組與穿刺組（P<0.05），TBLB組與穿刺組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。外科肺活檢組患者的術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)于TBLB組與穿刺組，活檢費(fèi)用顯著高于TBLB組與穿刺組（P<0.05），TBLB組與穿刺組的術(shù)后住院時(shí)間、活檢費(fèi)用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 對(duì)于老年肺部彌漫性間質(zhì)性肺疾病，可首先考慮采取纖維支氣管鏡肺活檢，而對(duì)于全面臨床評(píng)估后仍無(wú)法明確診斷或病理分型需要較大活檢組織的患者，可考慮采取電視胸腔鏡或開胸肺活檢。

[關(guān)鍵詞]肺活檢；老年；肺疾??；彌漫性肺間質(zhì)性疾??；診斷；纖維支氣管鏡

[中圖分類號(hào)] R563 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）7（c）-0012-04

[Abstract] Objective To explore and analyze the clinical value of different lung biopsy methods in the diagnosis of diffuse interstitial lung disease in elderly patients. Methods A total of 117 patients with diffuse interstitial lung disease were selected in our hospital from March 2009 to September 2017. According to the patients′ voluntary selection of lung biopsy， 51 patients underwent fiberoptic bronchoscopic lung biopsy （TBLB） were selected as the TBLB group， 35 patients in the puncture group underwent CT guided percutaneous lung biopsy， and 31 patients in the surgical lung biopsy group underwent video-assisted thoracoscopy or lung biopsy and small thoracotomy lung biopsy were performed. The diagnostic value， the incidence rate of postoperative complications， hospitalization time and operative cost of three lung biopsy methods were compared. Results The TBLB group clearly detected 34 cases （66.67%）， the puncture group clearly detected 24 cases （68.57%）， the surgical lung biopsy group was clearly detected in 30 cases （96.77%）. The surgical lung biopsy group was significantly higher than that of the TBLB group and the puncture group （P<0.05）， and there was no significant difference between the TBLB group and the puncture group （P>0.05）. The incidence of postoperative complications in surgical lung biopsy group was significantly higher than that in the TBLB group and the puncture group （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the TBLB group and the puncture group （P>0.05）. Postoperative hospitalization time in the surgical lung biopsy group were significantly longer than that in the TBLB group and the puncture group，and biopsy cost in the surgical lung biopsy group was significantly higher than that in the TBLB group and the puncture group （P<0.05）. There was no significant difference in postoperative hospitalization time and biopsy cost between the TBLB group and the puncture group （P>0.05）. Conclusion For elderly patients with pulmonary diffuse interstitial lung disease， first consider transbronchial lung biopsy， and for the full clinical assessment is not clear diagnosis， or pathological type large biopsy patients， which can be taken open or video-assisted thoracoscopic lung biopsy.

[Key words] Lung biopsy； Old age； Lung disease； Diffuse interstitial lung disease； Diagnosis； Fiberoptic bronchoscopy

彌漫性肺間質(zhì)性疾?。╥nterstitial lung disease，ILD）是一類龐大疾病譜的總稱，患者以彌漫性肺泡單位慢性炎癥以及間質(zhì)纖維化為主要病理改變[1]。由于患者常常伴有肺實(shí)質(zhì)受累，而不僅局限于肺間質(zhì)，因此，此類疾病又被稱之為彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾?。╠iffuse parenchal lung disease，DPLD）[2]。大約有200多種疾病均可屬于ILD范疇，目前已知原因的一般多與機(jī)體疾病、職業(yè)、環(huán)境、藥物以及感染等因素有關(guān)，但是原因不明的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎是目前臨床診斷和治療最為棘手的問(wèn)題之一[3]。此外，對(duì)于某些常見疾病，如腫瘤、肺結(jié)核等，有時(shí)在影像學(xué)表現(xiàn)上難以與ILD進(jìn)行區(qū)分鑒別，因此需要采取有效的病理學(xué)檢查明確診斷[4]。近些年來(lái)，隨著肺活檢技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，對(duì)于ILD的臨床診斷水平也在不斷提高。但是關(guān)于ILD肺活檢的選擇方式卻是臨床工作者關(guān)注的焦點(diǎn)之一，如何選擇有效而創(chuàng)傷小的肺活檢方式，診斷并指導(dǎo)臨床治療，以提高患者療效并改善預(yù)后[5]。本研究探討分析不同肺活檢方法診斷老年ILD的應(yīng)用價(jià)值，旨在為臨床肺活檢診斷提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2009年3月～2017年9月我院收治的117例ILD患者作為研究對(duì)象，年齡60～86歲，平均（72.31±7.19）歲；其中男64例，女53例。根據(jù)患者自愿選擇肺活檢方式進(jìn)行分組，其中51例行纖維支氣管鏡肺活檢（TBLB）患者作為TBLB組，35例行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢患者作為穿刺組，31例行電視胸腔鏡肺活檢或小開胸肺活檢患者作為外科肺活檢組。三組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②影像學(xué)檢查顯示有彌漫性分布病灶；③患者入院后完善各項(xiàng)檢查，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等均不能獲得明確診斷；④根據(jù)患者及其家屬意愿選擇肺活檢方法，患者自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<60歲；②感染性疾病、風(fēng)濕免疫性疾病、特發(fā)性纖維化疾病、環(huán)境性肺疾病以及其他有明確原因診斷的ILD患者。

1.3方法

患者肺活檢前均行常規(guī)檢查，包括肝腎功能、血常規(guī)、心電圖、CT、X線胸片、凝血功能等，確定患者無(wú)肺活檢相關(guān)手術(shù)禁忌證。

1.3.1 TBLB組 在數(shù)字減影X線電視引導(dǎo)下采取TBLB，按照纖維支氣管鏡術(shù)前準(zhǔn)備及鼻咽部麻醉。選擇病變最明顯的肺葉取活檢組織，取材大小3 cm×3 cm，將其置于甲醛液中固定后送檢?；顧z完成后進(jìn)行刷檢，刷檢標(biāo)本進(jìn)行圖片染色行脫落細(xì)胞學(xué)檢查并查找是否存在抗酸桿菌。

1.3.2穿刺組 該組患者在CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺肺活檢，采用多層螺旋CT機(jī)測(cè)定病灶中心點(diǎn)距體表距離以及進(jìn)針的最佳角度，做好標(biāo)記，采用16～18G活檢槍穿刺入病灶組織，推出針芯后再次使用CT掃描確認(rèn)活檢槽位于病灶內(nèi)部，確認(rèn)后擊發(fā)活檢槍，進(jìn)行1～2次取材。活檢靶點(diǎn)選取病變實(shí)質(zhì)部分或造影增強(qiáng)部分，避免從出血區(qū)域、壞死區(qū)及包塊周邊炎性組織中取材。取出組織使用10%甲醛固定后送檢。

1.3.3外科肺活檢組 在全身麻醉下手術(shù)，采取電視胸腔鏡或小開胸手術(shù)常規(guī)操作取材，根據(jù)患者肺部CT選擇活檢肺葉，取材1～2塊送檢。

1.4觀察指標(biāo)

①比較三種肺活檢方法的臨床診斷情況；②觀察比較三種肺活檢方法患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；③比較三種肺活檢方法患者的術(shù)后住院時(shí)間及手術(shù)費(fèi)用。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，三組及以上計(jì)量資料比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料以率比較，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三種肺活檢方法診斷結(jié)果的比較

TBLB組明確檢出34例（66.67%），穿刺組明確檢出24例（68.57%），外科肺活檢組明確檢出30例（96.77%），外科肺活檢組的檢出率顯著高于TBLB組與穿刺組（P<0.05），而TBLB組與穿刺組的檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.2三種肺活檢方法術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

TBLB組發(fā)生少量咳嗽痰中帶血2例，術(shù)后1～2 d自行好轉(zhuǎn)；穿刺組術(shù)后發(fā)生3例輕度氣胸，無(wú)需特殊處理1周后自行好轉(zhuǎn)；外科肺活檢組術(shù)后發(fā)生5例氣胸，無(wú)需特殊處理1周后自行好轉(zhuǎn)，5例發(fā)熱，經(jīng)抗生素治療后好轉(zhuǎn)。外科肺活檢組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于TBLB組與穿刺組（P<0.05），TBLB組與穿刺組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

2.3三種肺活檢方法術(shù)后住院時(shí)間、活檢費(fèi)用的比較

外科肺活檢組患者的術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)于BLB組與穿刺組，活檢費(fèi)用高于TBLB組與穿刺組（P<0.05），TBLB組與穿刺組的術(shù)后住院時(shí)間、活檢費(fèi)用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

3討論

近年來(lái)，ILD臨床肺活檢診斷方式主要包括TBLB、在CT或X線引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺肺活檢、電視胸腔鏡肺活檢以及開胸肺活檢等[6]。本研究比較分析不同肺活檢方法診斷老年患者肺部彌漫性間質(zhì)性疾病的臨床價(jià)值。

本研究51例患者采用TBLB，檢出結(jié)節(jié)病5例（9.80%）、特發(fā)性肺纖維化14例（27.45%）、繼發(fā)性肺纖維化4例（7.84%）、肺結(jié)核5例（9.80%）、原發(fā)性肺癌9例（17.65%）、轉(zhuǎn)移性肺癌2例（2.82%），經(jīng)TBLB肺組織病理學(xué)檢查診斷率為76.47%，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道診斷率（36.0%～84.0%）相接近[7]。報(bào)道顯示[8]，肺癌、肺結(jié)核以及肺泡蛋白沉著癥具有著特異性病理學(xué)變化，因此采用TBLB具有可靠的診斷價(jià)值?；颊咝g(shù)后僅有2例出現(xiàn)咳嗽痰中帶血，且病情較為輕微，無(wú)氣胸發(fā)生，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后住院時(shí)間以及活檢費(fèi)用均較低，因此有學(xué)者提出對(duì)于彌漫性肺疾病肺活檢診斷，可首先考慮采取TBLB。

本研究35例采取CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢，檢出率為68.57%，患者術(shù)后2例（8.57%）出現(xiàn)氣胸。CT引導(dǎo)下穿刺肺活檢中，有部分患者未能獲得典型病變，且患者術(shù)后有出現(xiàn)氣胸的風(fēng)險(xiǎn)[9]。CT引導(dǎo)下穿刺肺活檢技術(shù)，一般多應(yīng)用于肺外周局灶性疾病或靠近胸膜實(shí)質(zhì)性病變的診斷，而間質(zhì)性肺疾病的病變呈彌漫性，取材較小無(wú)法獲得準(zhǔn)確的組織病理學(xué)分型，同時(shí)不易進(jìn)行反復(fù)多次活檢，且術(shù)后有一定的氣胸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]，因此有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于ILD患者，一般不推薦采取CT引導(dǎo)下穿刺肺活檢[11]。

在31例采取外科手術(shù)肺活檢患者中，肺活檢檢出率為96.77%。外科電視胸腔鏡肺活檢以及開胸肺活檢一直被認(rèn)為是ILD患者病理診斷的一種可靠方法[12]，但是由于采取外科手術(shù)肺活檢對(duì)患者創(chuàng)傷大、技術(shù)要求高、費(fèi)用高、患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高且不易恢復(fù)，因此并不推薦廣泛運(yùn)用外科肺活檢手術(shù)[13]。尤其對(duì)于老年患者而言，是否需要采取外科手術(shù)肺活檢，需要進(jìn)行權(quán)衡利弊[14]。對(duì)于經(jīng)過(guò)全面臨床評(píng)估，仍不能明確診斷，但生理及放射特征難以解釋的肺間質(zhì)疾病患者，可考慮將外科手術(shù)肺活檢作為最后的診斷步驟[15]。

綜上所述，對(duì)于老年ILD，可首先考慮采取TBLB，而對(duì)于全面臨床評(píng)估后仍無(wú)法明確診斷或病理分型需要較大活檢組織的患者，可考慮采取電視胸腔鏡或開胸肺活檢。

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（收稿日期：2018-03-23 本文編輯：祁海文）