李增權(quán)，王華，劉鵬飛，劉寧

秦皇島市第一醫(yī)院 a. 采購(gòu)處；b. 醫(yī)療設(shè)備管理處，河北 秦皇島 066000

引言

醫(yī)療設(shè)備不僅是開(kāi)展醫(yī)療、教學(xué)、科研工作的必備條件，也是醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的重要保證[1-2]。它大大提高了臨床診治能力和水平，給醫(yī)院帶來(lái)可觀(guān)的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益[3]。目前國(guó)內(nèi)三甲醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備固定資產(chǎn)平均在3～8億元[4]，每年的維保費(fèi)用以千萬(wàn)元計(jì)，如何在確保醫(yī)療質(zhì)量與安全的前提下，提高醫(yī)療設(shè)備使用效率，降低維修成本，是醫(yī)院管理者面臨的一大挑戰(zhàn)[5]。醫(yī)療設(shè)備維修主要有三種模式：原廠(chǎng)維修、醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程人員維修、 第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)維修[6]。

在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，政府嚴(yán)格管控壟斷行為，廠(chǎng)家受政策制約，無(wú)法形成壟斷地位，第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)得到很好的發(fā)展，也為醫(yī)院提供了更多選擇[7]。在國(guó)內(nèi)，2015年CFDA18號(hào)令確立了第三方服務(wù)的合法性后，第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展迅速[8]，其服務(wù)對(duì)象也逐漸由中小醫(yī)院向三級(jí)甲等醫(yī)院滲透，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)合作呈擴(kuò)大趨勢(shì)。但第三方服務(wù)也存在發(fā)展瓶頸和亂狀，一方面，一些大型進(jìn)口設(shè)備廠(chǎng)商為爭(zhēng)取售后利潤(rùn)，實(shí)行技術(shù)壟斷，封鎖技術(shù)資料、設(shè)置維修密碼等[9]，第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)很難介入，另一方面，由于沒(méi)有統(tǒng)一的行業(yè)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)良莠不齊，服務(wù)水平差異很大，可能導(dǎo)致各種安全隱患[10-11]。

1 我院與第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)合作前維修情況分析

我院是秦皇島地區(qū)唯一一家綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院。目前，醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備總資產(chǎn)超過(guò)5億元，每年超過(guò)一千萬(wàn)元的設(shè)備維修費(fèi)用（2016年我院醫(yī)療設(shè)備維保費(fèi)用總額近1200萬(wàn)元）是一項(xiàng)很大的成本支出。醫(yī)療設(shè)備管理處負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備的日常管理和維修，設(shè)專(zhuān)職維修人員15人，分組協(xié)作，維修人員的水平和經(jīng)驗(yàn)有較大差異。

2016年以前，我院主要依靠醫(yī)院工程人員自主維修和原廠(chǎng)維修，基本沒(méi)有第三方介入。自主維修為醫(yī)院節(jié)省了大量維修支出，但由于現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備的多樣性和專(zhuān)業(yè)性，受醫(yī)院維修人員的技術(shù)水平、維修資料和配件所限[12-13]，而且許多臨床科室對(duì)維修的時(shí)限要求很高，設(shè)備發(fā)生故障時(shí)，醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程部門(mén)無(wú)法及時(shí)獨(dú)立完成維修，只能求助于原廠(chǎng)。原廠(chǎng)維修有兩個(gè)比較突出的問(wèn)題：① 價(jià)格昂貴，一方面?zhèn)€別原廠(chǎng)大型設(shè)備的維保服務(wù)存在技術(shù)（或配件）壟斷，價(jià)格很高，另一方面原廠(chǎng)維修在判斷出故障后，往往直接進(jìn)行部件的更換，這也拉高了價(jià)格[14]；② 個(gè)別原廠(chǎng)只有在收到付款后才啟動(dòng)維修，影響維修進(jìn)度，導(dǎo)致臨床不滿(mǎn)。

2 我院醫(yī)療設(shè)備維修與第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作

我院選擇第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)遵循以下標(biāo)準(zhǔn)：① 服務(wù)質(zhì)量可靠；② 服務(wù)價(jià)格合理；③ 信譽(yù)良好，業(yè)績(jī)優(yōu)良；④ 備件渠道合法，庫(kù)存充足；⑤ 響應(yīng)迅速。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)與第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)合作有三種方式：① 單次付費(fèi)維修；② 保修服務(wù)；③ 外包服務(wù)[15]。單次付費(fèi)維修適用于使用時(shí)間不長(zhǎng)或故障率低的設(shè)備。保修服務(wù)要計(jì)算好單次維修和保修的效益分析結(jié)果[10]，一般來(lái)說(shuō)，保修價(jià)格不應(yīng)高于年平均維修費(fèi)用的80%[12]。外包服務(wù)則適用于醫(yī)院數(shù)量大，故障頻發(fā)的設(shè)備。我院設(shè)備維修從2016年開(kāi)始并逐步擴(kuò)大與第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作，合作方式為單次付費(fèi)維修和保修服務(wù)，暫無(wú)外包服務(wù)方式。合作較多的有大型乙類(lèi)醫(yī)療設(shè)備、超聲設(shè)備、內(nèi)窺鏡設(shè)備。

2.1 我院大型乙類(lèi)醫(yī)療設(shè)備與第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作

我院現(xiàn)有大型乙類(lèi)醫(yī)療設(shè)備14臺(tái)，CT機(jī)6臺(tái)，MRI 3臺(tái)，DSA 3臺(tái)，SPECT 1臺(tái)，直線(xiàn)加速器（Linear Accelerator，LA）1臺(tái)。13臺(tái)設(shè)備（其中1臺(tái)DSA是中央保健委員會(huì)捐贈(zèng)）的總價(jià)值占我院醫(yī)療設(shè)備總價(jià)值的25.06%。其配置、使用及維保情況，見(jiàn)表1。

鑒于乙類(lèi)大型醫(yī)用設(shè)備的重要地位，為提高設(shè)備使用效率，我院為10臺(tái)乙類(lèi)設(shè)備購(gòu)買(mǎi)了保修服務(wù)合同，保修服務(wù)購(gòu)買(mǎi)率為71.43%，在合作者的選擇上，我院4臺(tái)乙類(lèi)設(shè)備與第三方服務(wù)簽訂了保修合同，占保修和單次付費(fèi)維修總體的28.57%，占保修服務(wù)的40%，另外4臺(tái)單次付費(fèi)維修設(shè)備則全部采用了原廠(chǎng)維修。

表1 我院乙類(lèi)大型醫(yī)療設(shè)備配置、使用及維保情況

2.2 我院超聲設(shè)備與第三方服務(wù)的合作

我院現(xiàn)有超聲診斷儀共計(jì)36臺(tái)，總價(jià)值占我院醫(yī)療設(shè)備總價(jià)值的9.38%，除去有7臺(tái)在免保期內(nèi)和醫(yī)院工程師自修一些小的故障外，全部采用了第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)維修。我院為6臺(tái)彩超購(gòu)買(mǎi)了保修（其中4臺(tái)是帶病保修），保修服務(wù)購(gòu)買(mǎi)率為16.67%。此外，我院一年內(nèi)有6臺(tái)彩超進(jìn)行過(guò)單次維修（其中一臺(tái)維修過(guò)2次），且其中5臺(tái)的維修費(fèi)用均低于年保修費(fèi)用。

2.3 我院內(nèi)窺鏡與第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作

內(nèi)窺鏡醫(yī)用設(shè)備在醫(yī)院占有重要地位，我院共有112條 （根）內(nèi)窺鏡，其中軟性?xún)?nèi)窺鏡有71條，硬性?xún)?nèi)窺鏡41根，分布在多個(gè)科室使用，內(nèi)窺鏡總價(jià)值占我院醫(yī)療設(shè)備總價(jià)值的5.30%。

我院設(shè)備管理處工程師不能提供內(nèi)窺鏡自主維修服務(wù)，全部采用原廠(chǎng)維修或第三方服務(wù)維修。我院所有內(nèi)窺鏡均沒(méi)有購(gòu)買(mǎi)保修服務(wù)（9條軟性?xún)?nèi)窺鏡在免保期），一年內(nèi)共計(jì)維修內(nèi)窺鏡33次，共計(jì)花費(fèi)維修費(fèi)用為88.20萬(wàn)元，占內(nèi)窺鏡總價(jià)值的3.3%，其中第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)維修22次，是原廠(chǎng)維修次數(shù)的兩倍。

2.4 我院其它設(shè)備與第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)合作情況

除大型乙類(lèi)醫(yī)療設(shè)備、超聲診斷設(shè)備和內(nèi)窺鏡設(shè)備外，我院在監(jiān)護(hù)類(lèi)設(shè)備、放射類(lèi)設(shè)備、消毒設(shè)備、呼吸麻醉設(shè)備等也有與第三方合作的案例，但相對(duì)較少。

3 我院醫(yī)療設(shè)備維修與第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)合作前后對(duì)比

我院設(shè)備維修與第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)合作后變化明顯，總體來(lái)說(shuō)，利明顯大于弊。其好處主要體現(xiàn)在以下四個(gè)方面。

（1）打破了原廠(chǎng)維修價(jià)格壟斷，降低了設(shè)備維保費(fèi)用支出。2016年9月30日至2017年9月29日一年內(nèi)，我院全面擴(kuò)大了與第三方的合作，在設(shè)備總資產(chǎn)增加約4000萬(wàn)元的情況下，設(shè)備維修保養(yǎng)總費(fèi)用為1158.62萬(wàn)元，較上一年度（2015年9月30日至2016年9月29日維?？偨痤~1346.74萬(wàn)元，與第三方合作很少）降低了13.97%的維保支出。我院一年內(nèi)乙類(lèi)設(shè)備、超聲診斷儀、內(nèi)窺鏡維保談判原廠(chǎng)和第三方共同參與最終報(bào)價(jià)數(shù)據(jù)，見(jiàn)表2。

表2 我院一年內(nèi)乙類(lèi)設(shè)備、超聲診斷儀、內(nèi)窺鏡維保原廠(chǎng)和第三方報(bào)價(jià)情況

（2）較原廠(chǎng)賬期靈活，從我院與第三方合作情況看，還沒(méi)有遇到要求先付款的情況。而原廠(chǎng)要求先付款再維修的情況經(jīng)常出現(xiàn)。

（3）較原廠(chǎng)反應(yīng)迅速。

（4）較原廠(chǎng)提供備品方便。這尤其反應(yīng)在超聲和內(nèi)窺鏡產(chǎn)品上，超聲原廠(chǎng)一般不能提供備品，而第三方可以提供，這也是我院彩超維修自從與第三方合作后沒(méi)有再用過(guò)原廠(chǎng)的原因之一，內(nèi)窺鏡原廠(chǎng)備品大約需要一周的審批周期，第三方不用審批。

除了好處之外，該模式也存在一定的弊端，主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面。

（1）部分設(shè)備的維修質(zhì)量不如原廠(chǎng)。我院原廠(chǎng)和第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)在乙類(lèi)設(shè)備、超聲診斷設(shè)備、內(nèi)窺鏡設(shè)備維保質(zhì)量對(duì)比，見(jiàn)表3。

表3 我院原廠(chǎng)和第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)在乙類(lèi)設(shè)備、超聲診斷設(shè)備、內(nèi)窺鏡設(shè)備維保質(zhì)量對(duì)比

從表3可以看出，第三方維修在乙類(lèi)設(shè)備和超聲診斷設(shè)備方面與原廠(chǎng)沒(méi)有什么差別，但內(nèi)窺鏡維修質(zhì)量方面與原廠(chǎng)存在差距。

（2）在質(zhì)控方面第三方較原廠(chǎng)存在不足。我院原廠(chǎng)和第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)維修質(zhì)控對(duì)比，見(jiàn)表4。

表4 我院原廠(chǎng)和第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)維修質(zhì)控對(duì)比

（3）部分配件的穩(wěn)定性不好。我院原廠(chǎng)和第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)維修配件優(yōu)劣對(duì)比，見(jiàn)表5。

表5 我院原廠(chǎng)和第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)維修配件優(yōu)劣對(duì)比

第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)配件儲(chǔ)備基本能夠滿(mǎn)足維修需要，但因其渠道多樣，部分公司監(jiān)管不嚴(yán)，導(dǎo)致部分配件穩(wěn)定性不好。我院與某第三方進(jìn)行維修談判時(shí)，該第三方就曾明確表示，如果允許使用舊設(shè)備拆卸的配件可以大幅降低配件價(jià)格。建議與第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)合作時(shí)要求使用全新配件，進(jìn)口配件要求提供報(bào)關(guān)單，延長(zhǎng)相同故障的保修期限。

4 總結(jié)與討論

醫(yī)療機(jī)構(gòu)與第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)合作有得有失，機(jī)遇與風(fēng)險(xiǎn)并存。好處有：① 打破原廠(chǎng)維修價(jià)格壟斷，第三方與廠(chǎng)家爭(zhēng)奪市場(chǎng)，使價(jià)格趨于合理、服務(wù)趨于高效化，能降低醫(yī)院設(shè)備維護(hù)費(fèi)用的支出[12,16]；② 打破原廠(chǎng)維修人員技術(shù)壟斷，第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)許多工程師有原廠(chǎng)服務(wù)的技術(shù)履歷、從業(yè)經(jīng)驗(yàn)，專(zhuān)業(yè)維修技術(shù)能力為業(yè)界認(rèn)可[17]；③ 有配件的進(jìn)貨渠道和一定的備件儲(chǔ)備；④ 付款方式靈活；⑤ 反應(yīng)迅速，第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)工程師數(shù)量較多，路途較短，響應(yīng)速度較快[18]。

風(fēng)險(xiǎn)有：① 服務(wù)品質(zhì)難以保證，由于缺乏準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，不同第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)良莠不齊，部分第三方的服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏嚴(yán)格的工程師的準(zhǔn)入、培訓(xùn)制度，服務(wù)品質(zhì)和技術(shù)水平較醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求有一定差距；② 配件穩(wěn)定性難以保證[19]；③ 追責(zé)困難；④ 有技術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)，有報(bào)道指出山東某醫(yī)院采用第三方維修核磁機(jī)導(dǎo)致磁體報(bào)廢和北京某醫(yī)院出現(xiàn)磁體問(wèn)題的案例[20]；⑤ 數(shù)據(jù)泄密隱患，不良的第三方可能為謀求利益出賣(mài)院方的醫(yī)療和經(jīng)營(yíng)數(shù)據(jù)，給醫(yī)院帶來(lái)隱性麻煩[8]。

為了趨利避害，使第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)更好的服務(wù)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需要多方共同努力，在此呼吁：① 國(guó)家層面進(jìn)行立法，將維修技術(shù)的反壟斷訴求寫(xiě)進(jìn)“反壟斷法”，打破原廠(chǎng)維修的技術(shù)壁壘[19]；② 行業(yè)制定嚴(yán)格的第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)[17]，建立售后服務(wù)評(píng)價(jià)體系和輿論監(jiān)督平臺(tái)，展開(kāi)滿(mǎn)意度調(diào)查，通過(guò)多種途徑發(fā)布調(diào)查結(jié)果[21-23]；③ 醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定選擇第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)，選擇優(yōu)良的第三方合作，同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)管，可引入保險(xiǎn)機(jī)制，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)[24]；④ 第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)制定嚴(yán)格的工程師準(zhǔn)入制度[25]，建立標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)流程。建立區(qū)域化的維修聯(lián)盟，實(shí)現(xiàn)強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，向產(chǎn)業(yè)化，規(guī)模化發(fā)展[26]；⑤ 學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行積極引導(dǎo)，為第三方營(yíng)造良好的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與優(yōu)質(zhì)的第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)建造良好的合作關(guān)系。