尹建兵，王雯，張淑霞

1. 浙江省醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和安全研究中心，浙江 杭州 310009；2. 浙江省湖州市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心，浙江 湖州 313000

引言

風(fēng)險管理最早起源于航空業(yè)，醫(yī)療器械行業(yè)最早提出風(fēng)險管理應(yīng)用要求的是歐盟EN1441標(biāo)準(zhǔn)。隨著ISO/TC 210和IEC/SC 62A工作組的推進[1]，ISO14971標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)布逐漸成為國際醫(yī)療器械風(fēng)險管理活動的公認(rèn)準(zhǔn)則。我國于本世紀(jì)初等同采用了該標(biāo)準(zhǔn)（YY/T0316 idt ISO14971），但由于醫(yī)療器械風(fēng)險管理在我國仍屬新興理論，在該標(biāo)準(zhǔn)的具體應(yīng)用方面還需進一步的研究。風(fēng)險管理包括風(fēng)險的分析、評估、控制和上市后信息四個過程[2]，其中作為風(fēng)險管理活動的第一過程是系統(tǒng)運用可得資料，判定危害并評估風(fēng)險的過程。風(fēng)險分析常用工具有“失效模式和效應(yīng)分析”（Failure Modes and Effects Analysis，F(xiàn)MEA）等，檢索到FMEA目前尚未應(yīng)用于醫(yī)療器械不良事件風(fēng)險分析，故本文首次嘗試在導(dǎo)尿管類產(chǎn)品上市后風(fēng)險監(jiān)測中運用FMEA分析。

1 導(dǎo)尿管類產(chǎn)品不良事件監(jiān)測概述

在我國導(dǎo)尿管產(chǎn)品根據(jù)其臨床使用的風(fēng)險程度納入到第二類醫(yī)療器械產(chǎn)品管理。一般而言，導(dǎo)尿管為采用天然橡膠、乳膠、硅橡膠或聚氯乙烯等材料制成的管路[3]，用于不能自主排尿患者的臨時或留置導(dǎo)尿，也可用于泌尿外科手術(shù)時的壓迫止血[4]和膀胱沖洗[5]。

根據(jù)我省從2013年1月到2017年12月期間監(jiān)測到的導(dǎo)尿管類產(chǎn)品不良事件上報數(shù)據(jù)來看，不良事件報告總數(shù)1944例，其中嚴(yán)重類不良事件數(shù)624例，約占總報告數(shù)的30.0%。不良事件主要表現(xiàn)：① 導(dǎo)尿管術(shù)前質(zhì)量失效方面：球囊破裂[6]、破損，球囊單向閥或通氣道通暢性失效，球囊膨脹均勻性，導(dǎo)尿管導(dǎo)尿管道通暢性，其他組件質(zhì)量不合格、包裝袋破損等；② 尿路感染類（如尿道口出現(xiàn)紅腫瘙癢[7]等）；③ 尿道損傷/出血類（如患者置管后血尿[8]等）；④ 導(dǎo)尿管拔除失效類（如難以拔除[9]、無法拔除）；⑤ 尿液導(dǎo)出失效類（如導(dǎo)尿管自行滑出、漏尿/漏液[10]等）；⑥ 意外拔管造成傷害；⑦ 導(dǎo)尿管其他類（如：患者導(dǎo)尿管拔除后有疼痛[11-12]等不適感，休息數(shù)日后好轉(zhuǎn)等）。

2 導(dǎo)尿管類產(chǎn)品不良事件監(jiān)測中失效模式的建立

為了探索新型不良事件數(shù)據(jù)分析途徑，我們從2016年導(dǎo)尿管類產(chǎn)品重點監(jiān)測開始就嘗試采用FEMA對進行監(jiān)測的數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析。在對嚴(yán)重度、發(fā)生頻率、不易探測度參數(shù)設(shè)定方面，我們最初參照了國際和國內(nèi)相關(guān)風(fēng)險分析標(biāo)準(zhǔn)（YY/T0316 idt ISO14971）中的10個級別進行設(shè)定，但在該失效模式方法學(xué)研討會期間，通過隨機取樣30例導(dǎo)尿管類產(chǎn)品不同嚴(yán)重等級的不良事件報告由10名各類專家（含統(tǒng)計學(xué)專家、醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員、生產(chǎn)企業(yè)技術(shù)專家、不良事件技術(shù)監(jiān)測和監(jiān)管機構(gòu)專家等）的試評分發(fā)現(xiàn)：頻度參數(shù)10級試評分結(jié)果基本一致，嚴(yán)重度和不易探測度參數(shù)的最高級別和最低級別專家判定意見一致，而且和我們不良事件嚴(yán)重級別也是契合一致的，但這兩個參數(shù)在中間級別的判定上差異很大，可能與各自的專業(yè)背景相關(guān)。為了統(tǒng)一判定標(biāo)準(zhǔn)，通過專家們的反復(fù)研討，最后對嚴(yán)重度和不易探測度參數(shù)從原先的十個級別調(diào)整到五個級別的分級標(biāo)準(zhǔn)形成共識，并補充了相應(yīng)的示例。在確定了三個關(guān)鍵參數(shù)模型后，再次將原先隨機抽取的30份導(dǎo)尿管類產(chǎn)品不良事件報告讓專家們重新評分，評分結(jié)果基本一致，前后兩次試評分結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果，見表1～6。最終確立的 FMEA 方法學(xué)中嚴(yán)重度、頻度和不易探測度三個參數(shù)的評價模型，見表7～9，其中表1、2、5、6中①和②分別表示參數(shù)模型修改前和修改后的數(shù)據(jù)。

表1 “嚴(yán)重度”參數(shù)模型修改前后評分結(jié)果數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析

表2 “嚴(yán)重度”參數(shù)模型修改前后評分結(jié)果數(shù)據(jù)統(tǒng)計中的方差分析

表3 “頻度”參數(shù)模型評分結(jié)果數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析

表4 “頻度”參數(shù)模型評分結(jié)果數(shù)據(jù)統(tǒng)計中的方差分析

表5 “不可探測度”參數(shù)模型修改前后評分結(jié)果數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析

表6 “不可探測度”參數(shù)模型修改前后評分結(jié)果數(shù)據(jù)統(tǒng)計中的方差分析

風(fēng)險順序數(shù)（RPN值[13]=S×O×D，又稱為改進標(biāo)準(zhǔn)值）的設(shè)定主要與產(chǎn)業(yè)的規(guī)模、產(chǎn)業(yè)內(nèi)企業(yè)的目標(biāo)及成本效益計劃等相關(guān)。目前RPN值確定已經(jīng)否定了片面的唯“RPN”論[14]，而采用更為全面積極的FMEA第四版[15]中提出的新思路，即① 應(yīng)聚集在最高嚴(yán)重度級別的失效模式（如嚴(yán)重度為9或10時，在FMEA中必須采取適當(dāng)?shù)目刂苹蚪ㄗh措施）；② 對于嚴(yán)重度為8或以下的失效模式，應(yīng)考慮綜合考慮發(fā)生率或探測度的要因（如根據(jù)S×O值的大小確定等），從而確定將風(fēng)險降低措施進行最優(yōu)排序；③ 可按照對RPN值用帕拉圖排序，通過80/20原則，選擇RPN值相對最高的幾種失效模式優(yōu)先采取措施。一旦針對這些風(fēng)險度高的失效模式其措施發(fā)生效用，則可重新選擇新的風(fēng)險度高的失效模式采取措施。正是在FMEA各個版本的影響下，RPN值在實際運用過程中出現(xiàn)了參考值，如摩托羅拉設(shè)定為60分，北京現(xiàn)代設(shè)定為80分，大部分制造企業(yè)設(shè)定為100分，醫(yī)療業(yè)設(shè)定為125分[16]等。

表7 導(dǎo)尿管類不良事件監(jiān)測數(shù)據(jù)中事件發(fā)生后果嚴(yán)重度規(guī)整說明

表8 導(dǎo)尿管類不良事件監(jiān)測數(shù)據(jù)中頻度O的評價方法

表9 導(dǎo)尿管類不良事件監(jiān)測數(shù)據(jù)中不易探測度（D）評價方法

經(jīng)檢索，我們醫(yī)療器械監(jiān)測、監(jiān)管行業(yè)目前尚無可直接參考的RPN經(jīng)驗值，故我們對本次重點監(jiān)測獲取的所有數(shù)據(jù)信息采取了綜合運用FMEA第四版中三種RPN值分析方法，同時暫將導(dǎo)尿管類產(chǎn)品不良事件監(jiān)測失效模式中RPN值設(shè)定為80作為輔助參考。

3 導(dǎo)尿管類產(chǎn)品不良事件監(jiān)測數(shù)據(jù)的分析應(yīng)用

本次導(dǎo)尿管類產(chǎn)品重點監(jiān)測根據(jù)FMEA方法學(xué)模型建立和運用為兩個階段（每個階段半年）。第一階段（2016.5～2016.10）屬于對該方法學(xué)的摸索建模階段，獲取的監(jiān)測數(shù)據(jù)具有一定的不確定性，無法有效體現(xiàn)FMEA方法學(xué)建模的設(shè)想，故未采用該方法學(xué)對該階段獲取的45207例監(jiān)測數(shù)據(jù)分析運用。第二階段（2017.6～2017.11）屬于FMEA方法學(xué)建模相對明確階段，該階段的重點監(jiān)測表單也比第一階段更加優(yōu)化，如將該方法學(xué)中的嚴(yán)重度等指標(biāo)納入監(jiān)測范疇。通過對第二階段獲取的163349例監(jiān)測數(shù)據(jù)分析，將其中106例導(dǎo)尿管類產(chǎn)品不良事件中的后果嚴(yán)重度通過風(fēng)險順序數(shù)（Risk Priority Number，RPN）計算，見表10。

表10 導(dǎo)尿管類產(chǎn)品第二階段監(jiān)測數(shù)據(jù)各類后果嚴(yán)重度的風(fēng)險值匯總

4 結(jié)果分析

通過對第二階段監(jiān)測到的163349例數(shù)據(jù)中發(fā)生的106例可疑不良事件報告分析，共涉及國內(nèi)外18家導(dǎo)尿管類產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)，不良事件發(fā)生率為0.065%。通過采用FMEA法中RPN值排序控制方式分析，即對事件后果嚴(yán)重度為“嚴(yán)重”和“較嚴(yán)重”的59例報告進一步進行分析（圖1），可以看出導(dǎo)尿管類產(chǎn)品的使用風(fēng)險屬可接受、繼續(xù)監(jiān)測范疇。

5 結(jié)論

通過我們對導(dǎo)尿管類產(chǎn)品從主動重點監(jiān)測、問卷調(diào)查及文獻(xiàn)檢索方面獲取的不良事件數(shù)據(jù)分析可以看出以下幾點。

（1）FMEA中RPN值的確定可以應(yīng)用到導(dǎo)尿管類產(chǎn)品臨床使用階段主動監(jiān)測發(fā)生的風(fēng)險，并可定量（RPN=S×O×D）分析判定，從而根據(jù)三種RPN值確定方式采取相應(yīng)的糾正和預(yù)防措施[17-19]，進一步降低產(chǎn)品的使用風(fēng)險，可直至某個安全RPN值以下。也可通過RPN值找出產(chǎn)品不良事件監(jiān)測中后果嚴(yán)重度為“死亡”“嚴(yán)重”“較嚴(yán)重”的報告，必要時可根據(jù)需要進行進一步分析和采取糾正和預(yù)防措施。

（2）“尿液導(dǎo)出失效”和“導(dǎo)尿管拔除失效”是導(dǎo)尿管類產(chǎn)品不良事件中的兩類主要風(fēng)險，主要表現(xiàn)為氣囊破裂/破損類需要重新置管、導(dǎo)尿管無法拔除或難以拔除等，這與本次主動監(jiān)測、問卷調(diào)查和文獻(xiàn)檢索中得到相互佐證。

（3）關(guān)于國內(nèi)某些省份監(jiān)測數(shù)據(jù)中出現(xiàn)的“尿路感染類占比總不良事件表現(xiàn)的50%以上”情況，與我們本次主動監(jiān)測數(shù)據(jù)有明顯差別，一方面可能與全國不良事件監(jiān)測水平、不良事件分布的地域情況、醫(yī)療機構(gòu)上報的報告質(zhì)量等密切相關(guān)，另一方面也可能與全國各上報單位對尿路感染類的判定劃分有顯著的差異相關(guān)。

圖1 導(dǎo)尿管類產(chǎn)品第二階段監(jiān)測數(shù)據(jù)中可疑不良事件原因分析及發(fā)生比例

綜上所述，我們認(rèn)為FMEA法在導(dǎo)尿管類產(chǎn)品上市后不良事件監(jiān)測風(fēng)險定量分析中應(yīng)用有效，可進一步推廣到無源類醫(yī)療器械產(chǎn)品上市后不良事件監(jiān)測風(fēng)險定量分析中去。