連燕彬, 鄭惠蘭

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 眼科, 福建 福州, 350005)

護理文書是指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，反映了患者病情動態(tài)變化的真實情況，又是重要的法律依據(jù)，也是衡量護理質(zhì)量的依據(jù)之一[1-2]。部分醫(yī)護人員存在不重視護理病歷書寫、護理記錄書寫和記錄不規(guī)范的現(xiàn)象[3-4]。為加大護理管理力度，優(yōu)化護理文件的書寫，提高護理文書質(zhì)量，保證護理記錄單書寫質(zhì)量的持續(xù)改進，為護理科研、教學(xué)積累素材，為解決醫(yī)療糾紛提供法律依據(jù)，科室成立護理病歷質(zhì)量控制小組(以下簡稱質(zhì)控小組)，通過對全科出院病歷護理記錄進行質(zhì)控，取得顯著成效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月住院病歷150份為對照組，2017年3月住院病歷150份為觀察組，2組均為眼科手術(shù)病例資料。

1.2 方法

1.2.1 成立科室質(zhì)控小組： 2017年2月成立科室質(zhì)控小組，小組成員由工作責(zé)任心強、專業(yè)理論扎實、業(yè)務(wù)技術(shù)嫻熟、臨床經(jīng)驗豐富、觀察分析能力強的主管護師組成，共10名護士，10名護士根據(jù)醫(yī)生分組分為4個組，護士長擔(dān)任質(zhì)控小組組長。

1.2.2 質(zhì)控小組職責(zé)： 質(zhì)控小組人員主要負責(zé)科室護理病歷書寫質(zhì)量監(jiān)測，對科室護理病歷存在問題及時提出，并進行持續(xù)改進，優(yōu)化護理文件的書寫，提高護理文書質(zhì)量。

1.2.3 質(zhì)量控制方式及內(nèi)容： 質(zhì)量控制的對象為護理電子病歷，包括體溫單、醫(yī)囑單、評估單、防跌單、護理記錄單、手術(shù)交接單、入院通知單等。依據(jù)科室床位分組，每組24～30張床位，并設(shè)立責(zé)任組長、責(zé)任護士和責(zé)任輔助護士。責(zé)任組長需對自己組在院和出院的病歷進行第一關(guān)質(zhì)控，有問題及時指導(dǎo)、協(xié)助組員更改，出院后打印。主管護師根據(jù)醫(yī)生分組對出院病歷進行質(zhì)量控制，總務(wù)護士與護士長對全科在架病歷動態(tài)質(zhì)量控制及對出院病歷進行審核，將存在的問題記錄于病歷書寫問題本。對于相對不嚴重的問題，每周三護士早會提醒、注意；需討論解決的問題，每月業(yè)務(wù)會時進行討論、交流、改進。需及時糾正護理文書書寫中的缺陷，因個人因素未及時更改的，根據(jù)嚴重程度進行處理，必要時與績效掛鉤。見圖1。

圖1 三級質(zhì)控流程圖

1.2.4 質(zhì)量評估： 對照組各班護士動態(tài)關(guān)注各自病歷書寫情況，出院時病歷質(zhì)控護士與總務(wù)護士、護士長發(fā)現(xiàn)護理問題，通知當(dāng)班護士更改，口頭指導(dǎo)。觀察組為在住院期間，由各護理責(zé)任組長每天把關(guān)各組組員病歷書寫情況，指導(dǎo)、協(xié)助組員規(guī)范書寫，各班護士動態(tài)關(guān)注各自病歷書寫情況，書寫出院病歷時，發(fā)現(xiàn)問題，通知當(dāng)班護士更改，再由質(zhì)控護士、總務(wù)護士、護士長共同把控護理病歷質(zhì)量。

1.3 觀察指標

對2組病例護理記錄書寫方面存在的問題進行統(tǒng)計，分析相關(guān)原因。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

病歷護理記錄書寫檢查問題見表1。實施三級質(zhì)控管理后，觀察組病理護理記錄書寫缺陷發(fā)生率比對照組減少，其中體溫單、評估單和護理記錄單3個項目比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 三級質(zhì)控檢查內(nèi)容

表2 2組護理記錄單缺陷發(fā)生率比較

3 討論

3.1 病歷書寫存在問題及原因分析

3.1.1 人員問題： 本研究中，中級職稱以上護士(即護師、主管護師)易出現(xiàn)護理記錄書寫缺陷，分析原因包括：①有較多機會承擔(dān)責(zé)任護士病歷書寫。②眼科疾病周期短，輪轉(zhuǎn)快，護士實行倒班制，時常發(fā)生一輪夜班結(jié)束后患者已出院的現(xiàn)象，導(dǎo)致病例記錄無法及時跟進。③部分護士責(zé)任心不夠、不夠嚴謹。④病歷書寫要求發(fā)生變動，但未及時掌握。

3.1.2 護理記錄單： 護理記錄單缺陷率高，尤其是手術(shù)名稱、時間不符，分析原因包括：①醫(yī)護人員根據(jù)收費項目記錄手術(shù)名稱，但收費項目時有增加或更改，未能及時記錄。②為了保障醫(yī)療護理安全，醫(yī)護記錄需保持一致，但部分醫(yī)生會在出院后記錄患者病程。③每日手術(shù)量多，書寫病程的醫(yī)生非手術(shù)醫(yī)生本人，手術(shù)時間記錄出入大。

3.1.3 漏項、漏記現(xiàn)象： 漏項、漏記現(xiàn)象的原因分析包括：①部分醫(yī)護人員缺乏責(zé)任心，忙于治療，疏于記錄。②法律意識淡漠，未能全面、正確認識護理記錄的重要性。③工作環(huán)境相對復(fù)雜，工作性質(zhì)需緊急處理，書寫過程常被迫中斷。

3.1.4 護理記錄內(nèi)容： 護理記錄內(nèi)容過于繁瑣，未體現(xiàn)專科特點，分析原因主要包括：①套用模板。②已在病情欄內(nèi)體現(xiàn)的，無需在病情書寫欄內(nèi)重復(fù)書寫。③將常規(guī)護理記錄在病情欄內(nèi)，贅述內(nèi)容大，既體現(xiàn)不了護理記錄單優(yōu)點，又浪費時間和成本。

3.1.5 病情動態(tài)過程記錄： 病情動態(tài)過程記錄未能在記錄內(nèi)容中體現(xiàn)，分析原因包括：①對疾病病情要點不熟悉，對病情理解力不同，觀察不到位，護理記錄按規(guī)定的記錄頻率進行記錄，不能客觀的反映患者病情變化。②法律知識教育沒有或極少被納入護理教育課程中，導(dǎo)致部分護理人員沒有意識到護理記錄在醫(yī)療糾紛、舉證倒置責(zé)任中的重要作用，工作中應(yīng)付了事，不重視。

3.2 對策

3.2.1 加強培訓(xùn)： 質(zhì)控小組根據(jù)病歷存在問題，組織舉辦《病歷書寫規(guī)范》學(xué)習(xí)，提高護理人員對護理記錄規(guī)范要求的認識程度和重視程度[5-6]。

3.2.2 加強法制觀念教育： 護理記錄作為原始資料隨病歷保存，在發(fā)生醫(yī)療事故和糾紛時，將作為醫(yī)方重要的舉證材料，組織學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》等法律知識培訓(xùn)，參加醫(yī)療、護理不良事件的分析會，從主觀方面對護理記錄加以完善[7-8]。

3.2.3 提高護理人員綜合素質(zhì)： 護理記錄質(zhì)量水平，取決于護理人員素質(zhì)水平的高低。要想獲得高水平的護理記錄，就要求擁有一支具備豐富專業(yè)基礎(chǔ)知識、掌握相關(guān)人文學(xué)科知識的護理人員隊伍[9-10]。針對眼科常見并發(fā)病及臨床中遇到的疑難病例，通過早會提問、每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)講座、每周、每月科務(wù)會集思廣義，采用頭腦風(fēng)暴法，在討論中互相學(xué)習(xí)、共同進步。

3.2.4 制定病歷書寫問題登記表： 質(zhì)控組員根據(jù)醫(yī)院《住院病歷護理文件書寫質(zhì)量考核標準》進行病歷質(zhì)控，將存在的問題記入病歷書寫問題本[11]，根據(jù)問題的性質(zhì)、嚴重程度，每周三護士早會提醒、注意，需討論解決的問題，每月業(yè)務(wù)會時進行討論、交流、改進。對于有問題的護理問題需及時更改，個人因素未及時更改或改正，根據(jù)嚴重程度、性質(zhì)進行處理，必要時與績效掛鉤[12-13]。

綜上所述，護理記錄是護士護理活動的全過程，是患者接受治療、獲得救護的客觀依據(jù)，也是醫(yī)療事故、糾紛處理中的法律依據(jù)，能有效地保護醫(yī)、護、患合法權(quán)益，防止醫(yī)療、護理糾紛的發(fā)生[14-15]。三級質(zhì)控流程能有效的優(yōu)化護理記錄書寫，保證護理記錄完整性，提高護理病歷質(zhì)量，降低缺陷率和成本。通過分析病理書寫記錄中潛在的問題，醫(yī)院及科室管理層可以加強醫(yī)護人員專業(yè)技能培訓(xùn)和法制觀念教育，提高護理人員綜合素質(zhì)，進一步促進科室護理記錄書寫質(zhì)量。