熊玉慧, 祝春梅

(江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院 麻醉手術(shù)科, 江蘇 鹽城, 224005)

近年來(lái)，經(jīng)靜脈麻醉、氣管插管復(fù)合麻醉已廣泛應(yīng)用于臨床，但全身麻醉后的并發(fā)癥也隨之出現(xiàn)。全麻蘇醒期躁動(dòng)(EA)表現(xiàn)為并存的躁動(dòng)、興奮和定向障礙，同時(shí)還伴有肢體的無(wú)意識(shí)動(dòng)作、語(yǔ)無(wú)倫次、呻吟或哭喊、妄想思維等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可造成意外傷害，甚至影響手術(shù)成敗[1-2]。目前，EA發(fā)生的機(jī)制尚不完全清楚，通常認(rèn)為與藥物對(duì)中樞神經(jīng)的抑制程度不同以及恢復(fù)時(shí)間不同有關(guān)[3-4]。本研究回顧性分析了在鹽城市第一人民醫(yī)院行全麻手術(shù)患者的臨床資料，總結(jié)了EA發(fā)生的原因及相關(guān)護(hù)理對(duì)策，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年3月—2017年9月在鹽城市第一人民醫(yī)院行全麻手術(shù)的1 500例患者的臨床資料，其中男881例，女619例；年齡4～82歲，平均(44.91±5.33)歲；手術(shù)類型：骨科手術(shù)735例，腹部外科手術(shù)324例，耳鼻喉手術(shù)181例，婦科手術(shù)123例，胸外科手術(shù)72例，乳腺手術(shù)65例；麻醉方式：行全憑靜脈麻醉或靜吸復(fù)合全麻，氣管內(nèi)插管。術(shù)畢拔管后進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室1 423例，帶氣管導(dǎo)管進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室77例，其中采用多沙普侖催醒后拔管345例。

1.2 方法

統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后EA發(fā)生情況，以及因各種不良刺激所致EA的發(fā)生情況；分析手術(shù)類型、麻醉方式、催醒藥有無(wú)使用及術(shù)后鎮(zhèn)痛等與EA發(fā)生的關(guān)系。躁動(dòng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)分為1～5級(jí)，分別表現(xiàn)為睡眠；安靜狀態(tài)下的清醒；哭鬧或激惹；哭鬧不能停止，無(wú)法安慰；躁動(dòng)嚴(yán)重，出現(xiàn)定向障礙，其中>3級(jí)考慮為EA。躁動(dòng)程度評(píng)定：躁動(dòng)發(fā)生于強(qiáng)刺激下，隨刺激停止而停止，為輕度；躁動(dòng)隨刺激發(fā)生，無(wú)需制動(dòng)，為中度；不自主運(yùn)動(dòng)，需采用物理和藥物進(jìn)行干預(yù)，為重度[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后EA發(fā)生情況

1 500例患者中，有274(18.27%)例發(fā)生不同程度的EA，其中男215例，女59例；年齡33～78歲，平均(43.12±4.54)歲；手術(shù)類型：骨科手術(shù)68例，腹部外科手術(shù)60例，耳鼻喉手術(shù)88例，胸外科手術(shù)28例，婦科手術(shù)17例，乳腺手術(shù)13例。

2.2 各種不良刺激所致EA發(fā)生情況

EA常見(jiàn)不良刺激為疼痛(43.06%)、氣管導(dǎo)管刺激(25.18%)和尿管刺激(17.88%)，且以輕中度居多。見(jiàn)表1。

2.3 麻醉相關(guān)因素與EA的關(guān)系

麻醉方式、手術(shù)類型、術(shù)后有無(wú)鎮(zhèn)痛及有無(wú)使用催醒藥均與EA的發(fā)生密切相關(guān)，其中靜吸復(fù)合全麻后EA的發(fā)生率顯著高于全憑靜脈麻醉(P<0.05)，術(shù)后未鎮(zhèn)痛及使用催醒藥的患者EA發(fā)生率明顯高于術(shù)后鎮(zhèn)痛及未使用催醒藥者(P<0.05)；不同手術(shù)類型后EA發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中耳鼻喉手術(shù)和胸外科手術(shù)后EA發(fā)生率顯著高于其他手術(shù)。見(jiàn)表2。

表1 各種不良刺激所致EA的發(fā)生情況[n(%)]

表2 麻醉相關(guān)因素與躁動(dòng)的關(guān)系[n(%)]

3 討論

3.1 EA原因分析

1 500例患者中，共274例發(fā)生不同程度的EA，發(fā)生率為18.27%。通過(guò)對(duì)各種不良刺激所致EA發(fā)生情況進(jìn)行分析，本研究發(fā)現(xiàn)疼痛、氣管導(dǎo)管刺激和尿管刺激是引發(fā)EA的主要因素，原因可能在于：①術(shù)后蘇醒期雖患者已恢復(fù)意識(shí)，但部分麻醉藥物仍存在一定殘余作用，使患者對(duì)感覺(jué)反應(yīng)和處理受到影響，導(dǎo)致對(duì)外界刺激呈高敏狀態(tài)[6]。此時(shí)，任何疼痛或刺激均可引起躁動(dòng)，但均以輕度為主。若能在術(shù)后及時(shí)予以止痛藥或進(jìn)行適當(dāng)制動(dòng)，可能會(huì)減少術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生；②由于氣管導(dǎo)管位于咽喉氣管處，蘇醒期的患者通常會(huì)感到不適而表現(xiàn)出咳嗽、呼吸困難等癥狀，從而引起躁動(dòng)；③部分患者可能對(duì)尿管耐受程度差，表現(xiàn)為強(qiáng)烈尿意、明顯尿道疼痛等而易引起躁動(dòng)。

通過(guò)對(duì)麻醉相關(guān)因素與EA的關(guān)系進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)靜吸復(fù)合全麻后EA的發(fā)生率顯著高于全憑靜脈麻醉；術(shù)后未鎮(zhèn)痛及使用催醒藥的患者EA發(fā)生率明顯高于術(shù)后鎮(zhèn)痛及未使用催醒藥者。研究[7-8]發(fā)現(xiàn)，使用多沙普侖催醒會(huì)使躁動(dòng)發(fā)生率升高，考慮與多沙普侖可使延髓呼吸中樞和交感神經(jīng)興奮有關(guān)?；颊哂盟幒螅苋菀壮霈F(xiàn)劇烈躁動(dòng)、氣管導(dǎo)管不耐受、掙扎等表現(xiàn)。本研究還發(fā)現(xiàn)，不同手術(shù)類型后EA發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中耳鼻喉手術(shù)和胸外科手術(shù)后EA發(fā)生率顯著高于其他手術(shù)。原因可能在于：①由于鼻腔充填物的存在，導(dǎo)致耳鼻喉手術(shù)患者的鼻腔不能通氣，且喉手術(shù)患者由于疼痛不能講話，均容易使患者產(chǎn)生不安、焦躁等不良情緒；②胸外科手術(shù)不僅手術(shù)剖面大，術(shù)中還需患者取各種特殊體位以使術(shù)野暴露，且術(shù)后留置管路(胸管、尿管)較多[9]。在恢復(fù)清醒狀態(tài)期間，患者雖是平臥位，但術(shù)中較長(zhǎng)時(shí)間的肢體約束、被動(dòng)體位易使舒適度降低，且蘇醒期間患者難以忍受因呼吸運(yùn)動(dòng)牽扯傷口所致的劇烈疼痛[10]。

3.2 護(hù)理對(duì)策

3.2.1 減少各種不良刺激： ①緩解疼痛。術(shù)后患者躁動(dòng)的主要原因?yàn)樘弁?，因此?duì)于重度躁動(dòng)患者，及時(shí)予以鎮(zhèn)痛措施很有必要，但鎮(zhèn)靜劑應(yīng)在疼痛控制后再給予，這樣才能使鎮(zhèn)靜劑作用完全發(fā)揮。同時(shí)可根據(jù)患者反應(yīng)，對(duì)劑量進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，目前以靜脈給藥為主。②適時(shí)拔除氣管導(dǎo)管。對(duì)于因氣管導(dǎo)管所致的躁動(dòng)患者，若拔管不符合要求，應(yīng)遵醫(yī)囑靜脈注射少量異丙酚或咪唑安定以鎮(zhèn)靜，同時(shí)繼續(xù)接呼吸機(jī)輔助通氣，避免氣管導(dǎo)管脫出所致的窒息[11]；若拔管符合要求，應(yīng)積極協(xié)協(xié)助麻醉醫(yī)生對(duì)口腔及呼吸道分泌物進(jìn)行清除，使呼吸道保持通暢。此外，密切觀察因拔管所致躁動(dòng)患者的臨床表現(xiàn)及反應(yīng)，如有異常，及時(shí)對(duì)癥處理。③適時(shí)拔除導(dǎo)尿管。因尿管刺激所致躁動(dòng)者往往輾轉(zhuǎn)不安，試圖坐起來(lái)，部分男患者甚至?xí)?duì)導(dǎo)尿管用手進(jìn)行拽拉，但患者膀胱實(shí)際并不充盈，故麻醉前護(hù)理人員應(yīng)告知患者該癥狀，以減少EA發(fā)生[12]。④對(duì)于制動(dòng)不當(dāng)?shù)绕渌蛩略陝?dòng)，可適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜劑，對(duì)靜脈留置針及各種約束帶妥善固定并及時(shí)檢查，避免各種管道滑脫移位[13]。此外，對(duì)于催醒藥所致躁動(dòng)的患者，由于其意識(shí)恢復(fù)往往欠佳，故護(hù)理人員應(yīng)妥善固定避免墜床，密切監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血氧飽和度等變化，避免因催醒藥作用消失后麻醉藥的殘留作用造成的呼吸抑制[14-15]。

3.2.2 針對(duì)手術(shù)類型實(shí)施相關(guān)護(hù)理： ①耳鼻喉手術(shù)。除術(shù)前探視外，應(yīng)與患者積極溝通以緩解焦躁、恐懼等不良情緒，若病情允許，盡量行全憑靜脈麻醉；術(shù)后適當(dāng)給予止痛劑，進(jìn)行氧氣吸入，以保持呼吸道通暢。②胸外科手術(shù)。護(hù)理人員應(yīng)積極協(xié)助醫(yī)生使用催醒藥，使患者盡快恢復(fù)自主呼吸；為保持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定、呼吸通暢，術(shù)畢至麻醉清醒前告知患者取平臥位，并設(shè)專人監(jiān)護(hù)；于清醒后采用半坐臥位，妥善固定引流管以緩解切口疼痛，若條件允許，可遵醫(yī)囑使用止痛藥，但需避免因呼吸抑制所致的缺氧[16-18]。③為防止肢體束縛過(guò)緊所致的躁動(dòng)，應(yīng)妥善固定骨科手術(shù)患者的肢體，定期檢查患者約束情況，避免受壓皮膚擦傷及患者掙脫約束；乳腺手術(shù)者應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前訪視和心理疏導(dǎo)，針對(duì)不同手術(shù)分別作詳細(xì)說(shuō)明，爭(zhēng)取患者的積極配合。

綜上所述，對(duì)于躁動(dòng)原因明確的患者，應(yīng)及時(shí)去除誘因并予以對(duì)癥處理；對(duì)于躁動(dòng)原因不明者，應(yīng)加強(qiáng)防護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征。熟悉EA患者的發(fā)病原因并予以針對(duì)性護(hù)理措施，不僅能緩解患者的痛苦，還有助于提高麻醉恢復(fù)室的護(hù)理質(zhì)量。