劉 潁, 王海燕, 鳳婷婷, 陳滬蓉

(上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院 1. 內(nèi)科; 2. 護(hù)理部, 上海, 200051)

腹腔鏡是婦科手術(shù)最常用的手術(shù)治療方式之一，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有切口小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快和住院時間短等優(yōu)勢。婦科腹腔鏡手術(shù)雖未直接損傷胃腸本身，但術(shù)前禁飲食、術(shù)中牽拉、CO2氣腹、麻醉等因素會對患者胃腸功能造成不同程度影響，引起惡心嘔吐、腹脹等癥狀。中醫(yī)外治法常用針刺、艾灸、穴位封閉、貼敷、耳穴和按摩等方式刺激局部或全身經(jīng)絡(luò)穴位，促進(jìn)經(jīng)絡(luò)脈道通暢和機(jī)體血氣運行，以達(dá)到緩解胃腸癥狀、恢復(fù)胃腸功能的目的。隨著快速康復(fù)外科(FTS)理念的不斷深入，如何促進(jìn)婦科腹腔鏡患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)已成為臨床護(hù)理工作的焦點問題。但由于此類研究樣本量相對較小、研究設(shè)計欠佳，中醫(yī)外治法促進(jìn)腹腔鏡術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的療效尚有異議。本研究擬對中醫(yī)外治法促進(jìn)婦科腹腔鏡患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)效果進(jìn)行系統(tǒng)評價，以期為臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型。以國內(nèi)外已發(fā)表醫(yī)學(xué)期刊關(guān)于中醫(yī)外治法促進(jìn)婦科腹腔鏡患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的臨床隨機(jī)對照試驗( RCTs) 和臨床對照試驗(CCTs)文獻(xiàn)資料為研究對象，不限制語種。②研究人群。年齡≥18周歲擇期進(jìn)行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者，對患者具體婦科病種、生活區(qū)域不進(jìn)行限制。③干預(yù)措施。觀察組采用中醫(yī)外治法，包括穴位按摩、針法、灸法、中藥貼敷、藥浴等1種或者多種組合使用；對照組采用常規(guī)西醫(yī)術(shù)后療法或與非中醫(yī)外治法等治療方法。④結(jié)局指標(biāo)。結(jié)局指標(biāo)與胃腸功能恢復(fù)相關(guān)，主要指標(biāo)包括患者術(shù)后首次肛門排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間、首次排便時間；次要指標(biāo)包括患者住院時間等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)驗、綜述、個案報道、質(zhì)性研究等非臨床研究文獻(xiàn)；② 重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)取資料最全面的一篇；③涉及其他手術(shù)的文獻(xiàn)；④急診婦科腹腔鏡患者的臨床研究；⑤實驗組除中醫(yī)外治法外結(jié)合其他干預(yù)方法。

1.2 文獻(xiàn)檢索及篩選

檢索資源：計算機(jī)檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM，2008年—2018年)、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI，2008年1月—2018年6月)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP，2008—2018)、萬方數(shù)據(jù)庫(WANFANG，2008年—2018年)；PubMed、Cochrane協(xié)作網(wǎng)、JBI循證護(hù)理中心圖書館等外文數(shù)據(jù)庫，檢索年限為2008年—2018年。搜集中醫(yī)外治法促進(jìn)婦科腹腔鏡手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)效果的RCTs和CCTs文獻(xiàn)，以“中醫(yī)外治法”、“”針灸”、“貼敷”、“藥浴”、“穴位按摩”，并含“婦科腹腔鏡”、“胃腸功能”等為主題詞或關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。文獻(xiàn)篩選：根據(jù)研究目的和納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)由課題組兩名成員雙人獨立提取后閱讀摘要進(jìn)行初篩，初篩后文獻(xiàn)閱讀全文。若對部分文獻(xiàn)持有異議再次討論，若未解決則上交由研究小組指導(dǎo)老師進(jìn)行篩選并確定最終納入文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評價

1.3.1 數(shù)據(jù)提?。?由2名研究員提取獨立提取數(shù)據(jù)并核對。提取資料內(nèi)容包括：納入文獻(xiàn)的題目、發(fā)表年份、是否隨機(jī)及具體分組方法、是否采用盲法、研究人群、手術(shù)方式、手術(shù)是否損傷胃腸道、總樣本量、干預(yù)組(中醫(yī)外治法)和對照組(常規(guī)組) 的樣本量和具體干預(yù)方法等。

1.3.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價： 由2名研究員獨立評價文獻(xiàn)質(zhì)量；如有異議，由科室循證醫(yī)學(xué)醫(yī)生仲裁。遵循“Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險評估工具”對最終納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價。評價內(nèi)容包括：隨機(jī)產(chǎn)生方法、隨機(jī)方案的分配隱藏、研究對象和干預(yù)實施者是否采取盲法、評價偏倚(測量者盲法)、失訪偏倚、結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性(失訪)報告偏倚、選擇性報告研究結(jié)果偏倚、其他方面的偏倚。文獻(xiàn)質(zhì)量分為 A、B、C 三級: 上述條件均滿足為A級，一個及以上部分滿足為B級，一個及以上完全不滿足為C級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Revman5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，連續(xù)變量數(shù)據(jù)資料用加權(quán)均數(shù)差(MD)作為統(tǒng)計量，各效應(yīng)量均以95%置信區(qū)間(CI)表示。首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(CochraneQ檢驗)并計算I2值，根據(jù)I2大小判斷采用何種效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。若I2< 50%，則采用固定效應(yīng)模型；若I2≥50%，即各研究間存在異質(zhì)性，需判斷異質(zhì)性來源，具體分為以下三種情況：①若為統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，則選用隨機(jī)效應(yīng)模型；②若為研究設(shè)計異質(zhì)性，則需進(jìn)行亞組分析、Meta 回歸分析或放棄Meta分析進(jìn)行定性描述；③若異質(zhì)性源于低質(zhì)量研究，可采用敏感性分析判斷，即刪除某研究后，重新進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 納入研究及基本情況

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

表1 納入研究的基本特征

注：①腸鳴音恢復(fù)時間；②肛門首次排氣時間；③首次排便時間；④有效率；⑤腹脹程度；⑥惡心嘔吐發(fā)生率；⑦血清MTL水平；⑧住院時間。

2.2 納入研究的質(zhì)量評價

納入的13項研究文獻(xiàn)[1-13]質(zhì)量等級均為“B”級，發(fā)生各類偏倚的可能性一般。納入各研究的干預(yù)組及對照組患者在年齡、病種、麻醉時間、手術(shù)時間等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。此研究所納入文獻(xiàn)質(zhì)量尚可，缺乏高質(zhì)量文獻(xiàn)支撐，故此研究方法學(xué)質(zhì)量中等，均為B級。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 腸鳴音恢復(fù)時間： 有7篇研究[1-7]報告了中醫(yī)外治法對腸鳴音恢復(fù)時間的影響，共739例患者。7篇研究間存在異質(zhì)性(I2=99%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。分析結(jié)果顯示：[MD=-8.90，95%CI(-13.90，-3.91)，P<0.01]，說明中醫(yī)外治法可加速腸道功能恢復(fù)、明顯縮短腸鳴音恢復(fù)時間。見圖2。

2.3.2 肛門首次排氣時間： 所納入的研究中，12篇文獻(xiàn)[1-9,11-13]報告了中醫(yī)外治法對肛門首次排氣時間的影響，共1 281例患者。12篇研究間存在異質(zhì)性 (I2=97%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，分析結(jié)果顯示：[MD=-10.05，95%CI(-12.37, -7.74)，P<0.01]，說明中醫(yī)外治法組肛門排氣時間早于對照組肛門。見圖3。

2.3.3 首次排便時間： 有5篇研究[4,5,7-9]報告了中醫(yī)外治法對首次排便時間的影響，共489名患者。5篇研究間存在異質(zhì)性(I2=93%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，分析結(jié)果顯示：[MD=-14.14，95%CI(-20.75, -7.54)，P<0.01]，中醫(yī)外治法可促進(jìn)腸道功能恢復(fù)、縮短首次排便時間。見圖4。

圖2 觀察組與對照組腸鳴音恢復(fù)時間的森林圖

圖3 中醫(yī)外治法對婦科腹腔鏡患者術(shù)后首次肛門排氣時間的影響

圖4 中醫(yī)外治法對婦科腹腔鏡患者術(shù)后首次排便時間的影響

2.4 敏感性分析

采用剔除法逐一剔除單一研究，觀察剔除后結(jié)局指標(biāo)的變化，進(jìn)而判斷本研究所得結(jié)論的穩(wěn)定情況。分析結(jié)果顯示，各研究對以上結(jié)局指標(biāo)的影響較小，逐一剔除后合并結(jié)果的方向并未發(fā)生改變，說明穩(wěn)定性較好。

3 討論

3.1 中醫(yī)外治法對胃腸功能恢復(fù)的效果分析

本機(jī)研究，評價胃腸功能恢復(fù)的指標(biāo)共三組，分別為腸鳴音恢復(fù)時間、首次肛門排氣時間和排便時間；其余指標(biāo)因研究數(shù)量較少(≤3篇)均未納入合并分析。Meta分析顯示，中醫(yī)外治法在三組指標(biāo)時間上均少于常規(guī)組所用時間(P<0.01)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；說明中醫(yī)外治法可加速婦科腹腔鏡術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)，可縮短患者術(shù)后首次鳴音恢復(fù)時間和首次肛門排氣、排便時間。

3.2 納入研究方法學(xué)質(zhì)量和局限性分析

此研究共納入13篇 RCT，均提及采用隨機(jī)化方法，且所有研究基線資料都具有可比性。其中，有8項研究[1,4,5,7-9,11,13]明確描述采用抽簽法或隨機(jī)數(shù)字表法，2項研究[2,5]具體描述實施盲法，1項研究[7]具體說明退出和失訪原因。有4項研究[3,6,7,9]涉及本院或相關(guān)醫(yī)藥公司的貼敷中藥和艾灸產(chǎn)品，存在發(fā)生相關(guān)利益性偏倚的可能。除此之外，13篇文獻(xiàn)均已公開發(fā)表且結(jié)果陽性，有可能存在發(fā)表偏倚。另外，所納研究是否存在選擇性報告，實施性及測量性偏倚也無法判斷。故所納入研究的方法學(xué)質(zhì)量總體一般。腸鳴音恢復(fù)時間和等3項指標(biāo)Q檢驗顯示存在較大異質(zhì)性，分析其原因主要有三點：第一，所用干預(yù)方法雖均屬中醫(yī)外治法，但具體干預(yù)方法不盡相同；第二，不同干預(yù)實施者間存在一定差異；第三，對照組雖均采用常規(guī)護(hù)理，但不同醫(yī)院、不同科室術(shù)后常規(guī)措施差異性較大。

3.3 啟示與展望

中醫(yī)外治法直接將藥物等應(yīng)用于患處或相應(yīng)穴位的治療方法，不僅可以避免口服用藥的肝臟的“首過效應(yīng)”和胃腸道黏膜刺激，還能提高生物利用度，降低藥物的毒副作用。雖然中醫(yī)外治法對促進(jìn)婦科腹腔鏡術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)具有獨特優(yōu)勢，但也存在諸多不足，如作用機(jī)理尚不明確，缺乏基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實驗理論支持，尚無中醫(yī)藥公認(rèn)方案，不利于臨床普及和推廣。外治中藥或敷料基質(zhì)具有一定刺激性或毒性，給患者帶來不必要的不適感或痛苦。所以，中醫(yī)外治法應(yīng)與時俱進(jìn)、克服不足，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科研成果應(yīng)用于促進(jìn)婦科腹腔鏡患者快速康復(fù)。建議后續(xù)相關(guān)研究應(yīng)在研究設(shè)計時確保臨床試驗的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性，書寫時應(yīng)詳細(xì)描述隨機(jī)分配方法、是否采取分配隱藏、具體盲法實施方案和脫落研究人群意向性分析等，以降低各類偏倚發(fā)生的風(fēng)險。試驗前對干預(yù)人員進(jìn)行規(guī)范化的培訓(xùn)及相關(guān)考核，確保實施者和評價者具備相應(yīng)資質(zhì)，提高試驗結(jié)果的真實性。盡可能開展多中心、大樣本的臨床隨機(jī)對照試驗，確保證據(jù)的可靠性。