周曉梅, 宗 莉, 陳曉燕, 肖 婷, 繆愿戍

(江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院 1. 外科; 2. 護(hù)理部; 3. ICU, 江蘇 南通, 226631)

譫妄是一種急性意識障礙和認(rèn)知功能改變[1]。術(shù)后譫妄主要出現(xiàn)在經(jīng)歷外科手術(shù)之后的1～3 d[2]。年齡65歲及以上患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率為5%～50%[3]，國內(nèi)專家研究發(fā)現(xiàn)食管癌術(shù)后譫妄發(fā)生率為48.4%[4]。老年食管癌患者一旦發(fā)生術(shù)后譫妄，會引發(fā)情感紊亂、思維紊亂、意識水平改變[4]，從而導(dǎo)致機(jī)體耗能增加，甚至非計(jì)劃性拔管的發(fā)生，進(jìn)而影響患者的康復(fù)進(jìn)程。針對譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素聯(lián)合多學(xué)科進(jìn)行預(yù)防，可有效降低術(shù)后譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究根據(jù)《老年患者術(shù)后譫妄防治中國專家共識》，構(gòu)建老年食管癌譫妄預(yù)防護(hù)理方案并予以實(shí)施，從而降低食管癌術(shù)后譫妄的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院胸外科2016年1月—2017年9月收治的擬行食管癌根治術(shù)的108例老年食管癌患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表分為對照組和觀察組各54例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胃鏡病理確診為食管癌，擬擇期全身麻醉下行食管癌根治手術(shù)治療；②年齡≥65歲；③術(shù)前體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～25 kg/m2；④術(shù)前無嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全；⑤術(shù)前肺功能檢查1 s用力呼氣量實(shí)測值/預(yù)測值(FEV1%)≥60%；⑥自愿參加本研究，無溝通障礙；⑦術(shù)后接受經(jīng)鼻十二指腸早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者對疾病不知情，需要保護(hù)性醫(yī)療；②術(shù)后昏迷或麻醉未清醒；③術(shù)前患有精神障礙性疾病、慢性癡呆、智力低下或存在譫妄。對照組和觀察組均在全身麻醉下，行食管癌根治術(shù)。2組資料在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、是否合并高血壓及糖尿病、肺功能(FEV1%)、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 構(gòu)建譫妄預(yù)防護(hù)理方案

以《老年患者術(shù)后譫妄防治中國專家共識》[5]為指引，運(yùn)用“5W1H設(shè)問法”[6]，咨詢相關(guān)專家，針對老年食管癌術(shù)后譫妄發(fā)生的可控危險(xiǎn)因素：如認(rèn)知功能和定向障礙、低氧血癥、活動受限、焦慮抑郁情緒、疼痛等[5-9]，制訂老年食管癌譫妄預(yù)防護(hù)理方案，主要包含改良呼吸功能訓(xùn)練、術(shù)后早期活動方法指導(dǎo)、制定訪視用漫畫圖文手冊、擬定預(yù)防性鎮(zhèn)痛方案4項(xiàng)。

1.2.1.1 改良呼吸功能訓(xùn)練：術(shù)前進(jìn)行有效的呼吸功能訓(xùn)練可增強(qiáng)老年患者呼吸肌的肌力和耐力，使患者建立有效的呼吸形態(tài)，提高患者的肺功能，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生，糾正低氧血癥[10-13]。本研究在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上[10-14]，制訂了改良呼吸功能訓(xùn)練手冊并配套錄制了改良呼吸功能訓(xùn)練視頻，指導(dǎo)患者從入院當(dāng)天即開始進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，以預(yù)防術(shù)后低氧血癥誘發(fā)或加重譫妄[5]。改良呼吸功能訓(xùn)練手冊及配套視頻內(nèi)容如下：①腹式呼吸結(jié)合縮唇呼吸：患者仰臥，雙腿屈曲放松，放松所有的輔助呼吸肌群，雙手放置于腹部，鼓勵患者經(jīng)鼻深吸氣并保持胸部不動而腹部上升鼓起，盡量屏氣2～3 s；呼氣時(shí)通過縮小的嘴唇，緩慢呼出，并將腹壁盡力下陷，默數(shù)5～10個數(shù)。②給每位患者發(fā)放600～800 mL容量的氣球2～3個，指導(dǎo)患者每次練習(xí)時(shí)，將氣球含在嘴里，經(jīng)鼻快速深吸氣至不能再吸時(shí)，迅速將肺內(nèi)氣體吹入氣球，直至吹盡。入院后當(dāng)天由責(zé)任護(hù)士及家屬陪同練習(xí)，直至患者完全掌握后，自主練習(xí)。③每次，飯后1～2 h練習(xí)5～10 min，3次/d。④發(fā)放住院患者呼吸功能訓(xùn)練記錄表，要求患者記錄是否完成了呼吸功能訓(xùn)練、訓(xùn)練時(shí)是否存在不適。

1.2.1.2 制定術(shù)前訪視用漫畫圖文手冊[15-16]：有研究[17]表明護(hù)士可以通過與患者建立良好的護(hù)患溝通模式，緩解患者焦慮情緒，從而預(yù)防譫妄的發(fā)生。本研究制訂了漫畫圖文手冊，內(nèi)容包括：①環(huán)境篇：手術(shù)室、術(shù)后蘇醒室、ICU等的環(huán)境介紹，以及手術(shù)室、ICU團(tuán)隊(duì)人員組成。②手術(shù)配合篇：告知術(shù)前禁食禁水時(shí)間，麻醉方法和作用，手術(shù)方式以及手術(shù)麻醉體位的配合要點(diǎn)，手術(shù)經(jīng)歷的大致時(shí)間及家屬需做哪些配合準(zhǔn)備。③術(shù)后配合篇：講解術(shù)后留置各種管道(尿管、胃管、胸管)放置的部位、作用以及可能會出現(xiàn)的一些不適，以及這些不適的處理方法。通過術(shù)前訪視，讓患者對將要發(fā)生的事情有心理準(zhǔn)備，有效避免患者因感知剝奪和陌生環(huán)境而導(dǎo)致定向障礙[5]，引發(fā)焦慮情緒，控制譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素[18]。

1.2.1.3 術(shù)后早期活動方法指導(dǎo)：術(shù)后長期臥床會增加譫妄的發(fā)生率[5]。本研究中護(hù)理人員術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)術(shù)后床上移動的方法，讓患者及家屬熟練掌握早期活動輔助用具多功能輸液架(ZL201520664824.9)的使用方法，使患者明確早期活動的意義和早期活動方案[19]，于術(shù)后72 h內(nèi)下床活動，減少因手術(shù)后管道牽制而活動受限的時(shí)間，降低譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1.2.1.4 制定預(yù)防性鎮(zhèn)痛方案：①由麻醉科護(hù)士，對患者及家屬進(jìn)行疼痛相關(guān)知識的宣教；②講解術(shù)后急性疼痛的發(fā)生機(jī)制以及疼痛對機(jī)體的影響；③教會患者采用Prince-Henry疼痛評分法，以便對自己的疼痛進(jìn)行評分；④指導(dǎo)患者在有誘發(fā)中樞敏化的活動[20](呼吸功能鍛煉、翻身拍背、早期活動鍛煉)前按壓自控鎮(zhèn)痛泵按鈕，達(dá)到超前鎮(zhèn)痛的效果；⑤床位醫(yī)生聯(lián)合麻醉師共同制定術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，避免使用導(dǎo)致譫妄的高風(fēng)險(xiǎn)藥物[5,20]。通過預(yù)防性鎮(zhèn)痛方案的實(shí)施，減少術(shù)后患者72 h內(nèi)發(fā)生3分或3分以上術(shù)后疼痛，降低由于術(shù)后疼痛而引發(fā)術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)[21]。

1.2.2 譫妄預(yù)防護(hù)理方案實(shí)施

1.2.2.1 組建研究小組：小組共由10名成員，其中病房護(hù)師3名，手術(shù)室及ICU護(hù)師3名，麻醉師2名，臨床主治醫(yī)師2名，1位臨床主治醫(yī)師和副主任護(hù)師擔(dān)任小組負(fù)責(zé)人。小組人員具有良好的溝通、協(xié)調(diào)和表達(dá)能力。由組長對護(hù)理人員進(jìn)行譫妄預(yù)防護(hù)理方案內(nèi)容培訓(xùn)，并于結(jié)束后給以理論和實(shí)踐能力的考核?？己撕细?得分>85分)者納入研究組，作為譫妄預(yù)防護(hù)理方案實(shí)施責(zé)任護(hù)士。

1.2.2.2 護(hù)理方案實(shí)施：2組患者護(hù)理均由責(zé)任護(hù)士按照食管癌護(hù)理常規(guī)實(shí)施，指導(dǎo)患者練習(xí)踝泵運(yùn)動，告知患者有效咳嗽咳痰方法、術(shù)前飲食準(zhǔn)備和腸內(nèi)營養(yǎng)支持等。觀察組入院后即由責(zé)任護(hù)士在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，按照患者治療進(jìn)程，入院當(dāng)日即進(jìn)行改良呼吸功能訓(xùn)練，術(shù)前2 d進(jìn)行術(shù)后早期活動方法指導(dǎo)，術(shù)前1 d手術(shù)室和ICU護(hù)士聯(lián)合利用漫畫圖文手冊對患者進(jìn)行訪視，床位醫(yī)生聯(lián)合麻醉醫(yī)師確定預(yù)防性鎮(zhèn)痛方案。研究小組負(fù)責(zé)人每周檢查方案實(shí)施效果及質(zhì)量，每月進(jìn)行匯總討論，保證譫妄預(yù)防護(hù)理方案在病區(qū)同質(zhì)化實(shí)施。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 焦慮程度評價(jià)：本研究于患者術(shù)前晚由責(zé)任護(hù)士運(yùn)用焦慮自評量表(SAS)測評患者的焦慮情緒水平[6]，該量表采用4級評分：“1”表示沒有或很少時(shí)間有；“2”表示有時(shí)有；“3”表示大部分時(shí)間有；“4”表示絕大部分或全部時(shí)間都有。20個條目中有l(wèi)5項(xiàng)是用負(fù)性詞陳述的，按上述l～4順序評分；其余5項(xiàng)，是用正性詞陳述的，按4～1順序反向計(jì)分。量表標(biāo)準(zhǔn)分>50分，則認(rèn)為患者有焦慮情緒，量表標(biāo)準(zhǔn)分50～60分則認(rèn)為患者是輕度焦慮；量表標(biāo)準(zhǔn)分61～70分則認(rèn)為患者是中度焦慮；量表標(biāo)準(zhǔn)分≥70分則認(rèn)為患者是重度焦慮。

1.3.2 疼痛程度評價(jià)：術(shù)后72 h內(nèi)，每班交接患者的疼痛評分，Prince-Henry評分適用于胸腹部手術(shù)患者，共有5個級別，咳嗽時(shí)無疼痛為0分；咳嗽時(shí)有疼痛為1分；深呼吸時(shí)有疼痛，安靜時(shí)無疼痛為2分；靜息狀態(tài)有疼痛，但可忍受為3分；靜息狀態(tài)下劇烈疼痛，難以忍受，影響患者睡眠為4分。術(shù)后72 h統(tǒng)計(jì)2組發(fā)生3分及3分以上疼痛的患者例數(shù)。

1.3.2 由責(zé)任護(hù)士每8 h應(yīng)用意識模糊評估量表(CAM)評估患者意識，持續(xù)72 h，患者有意識改變時(shí)進(jìn)行實(shí)時(shí)評估，依據(jù)以下臨床特征做出譫妄陽性診斷。見表2。

表2 意識模糊評估量表(CAM)

注：譫妄診斷為特征1加2和特征3或4陽性=CAM陽性

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組焦慮情緒比較

手術(shù)前晚，觀察組有輕度焦慮情緒的患者22(40.74%)例，中-重度焦慮情緒的患者32(59.26%)例；對照組有輕度焦慮情緒的患者11(20.37)例，中-重度焦慮情緒的患者43(79.63%)例，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組術(shù)后72h疼痛程度比較

觀察組Prince-Henry評分法評分0～2分的51(94.44%)例，3～5分的3(5.56%)例；對照組0～2分的44(81.48%)例，3～5分的10(18.52%)例。2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組術(shù)后72 h譫妄陽性發(fā)生比較

觀察組譫妄陽性13(24.07%)例，對照組為24(44.44%)例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

譫妄是多因素作用的結(jié)果，會嚴(yán)重影響患者康復(fù)的進(jìn)程。積極做好術(shù)前多種可控因素的預(yù)防工作，可以最大限度的降低老年術(shù)后譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究于術(shù)前即訓(xùn)練患者進(jìn)行結(jié)合縮唇呼氣的腹式呼吸，從而增加了患者支氣管內(nèi)壓，擴(kuò)張支氣管內(nèi)徑，防止老年術(shù)后患者支氣管過早閉塞[22]。結(jié)合吹氣球訓(xùn)練，主動鍛煉患者的膈肌、肋間外肌等吸氣肌[10]，有效補(bǔ)償了老年食管癌術(shù)后患者由于胸部手術(shù)切口、管道留置等出現(xiàn)呼吸淺快而導(dǎo)致通氣不足，保障患者有效通氣，充分供給患者機(jī)體活動所需要的氧氣[22]，有效控制老年食管癌術(shù)后誘發(fā)譫妄的獨(dú)立高風(fēng)險(xiǎn)因素低氧血癥的發(fā)生，降低了老年食管癌術(shù)后譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，觀察組譫妄陽性13(24.07%)例，對照組為24(44.44%)例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

術(shù)前存在認(rèn)知缺陷或術(shù)前焦慮情緒是術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)因素[2,4]。本研究運(yùn)用術(shù)前漫畫訪視手冊，讓患者充分了解手術(shù)、麻醉過程，使患者了解術(shù)后進(jìn)入ICU的環(huán)境和人員，共同制定術(shù)后溝通方式、方法，減少因環(huán)境改變而帶來的陌生感，確?；颊吆歪t(yī)護(hù)人員之間達(dá)到有效溝通，緩解患者術(shù)前焦慮情緒。本研究結(jié)果顯示，觀察組有中-重度焦慮情緒的患者32(59.26%)例，低于對照組的44(79.63%)例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。通過減少誘發(fā)術(shù)后譫妄危險(xiǎn)因素焦慮情緒的發(fā)生，從而降低術(shù)后譫妄陽性的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)后疼痛是機(jī)體對傷害性刺激的反應(yīng)，可引起血清皮質(zhì)醇過度分泌而抑制海馬層，導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙[23]，是術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18]，通過優(yōu)化術(shù)后疼痛的管理方案可以有效預(yù)防術(shù)后譫妄的發(fā)生。本研究聯(lián)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)制定的預(yù)防性鎮(zhèn)痛方案，不僅考慮到了患者的切口疼痛，還通過健康教育，讓患者掌握自主鎮(zhèn)痛的時(shí)機(jī)，有效地控制由于術(shù)后功能鍛煉、早期活動而誘發(fā)的疼痛。本研究結(jié)果顯示，觀察組Prince-Henry評分3～5分疼痛患者3(5.56%)例，少于對照組的10(18.52%)例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。預(yù)防護(hù)理方案有效地保證了術(shù)后早期活動計(jì)劃的實(shí)施，從而促進(jìn)機(jī)體麻醉用藥代謝產(chǎn)物的排出，有效避免鎮(zhèn)靜藥物的蓄積[24]?；颊呓柚苿虞斠杭?，可以相對獨(dú)立地完成早期活動，心理上產(chǎn)生了積極向上的動力，并通過早期下床活動刺激大腦神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生，有效預(yù)防了老年食管癌術(shù)后譫妄的發(fā)生。

綜上所述，針對引發(fā)術(shù)后譫妄的疼痛、焦慮、低氧血癥等可控危險(xiǎn)因素，制定并實(shí)施譫妄預(yù)防護(hù)理方案，可以降低老年食管癌術(shù)后譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。后續(xù)研究可以增加觀察樣本量，加強(qiáng)多學(xué)科配合，提出更合理的預(yù)防方案，從而促進(jìn)患者盡快康復(fù)，實(shí)現(xiàn)臨床單病種的精細(xì)化護(hù)理。