楊 素, 范 穎

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院 急診監(jiān)護室, 上海, 201112)

重癥監(jiān)護室(ICU)收治各類危重患者，實施集中加強治療及護理，安全用藥關(guān)系著患者的生存及預(yù)后的生活質(zhì)量[1]。據(jù)美國醫(yī)學(xué)研究院估計，平均全球每個醫(yī)院每天至少有一起用藥差錯事件發(fā)生，預(yù)防用藥差造成的傷害也成為一項涉及社會責任且具有巨大潛在經(jīng)濟效益的全球性問題[2]。關(guān)于用藥差錯的定義，目前研究引用最多的是由美國用藥差錯報告預(yù)防協(xié)調(diào)委員會提出：指在醫(yī)療專業(yè)人員或患者的控制下，任何能夠?qū)е虏缓侠淼挠盟幓蛘咴斐苫颊邆Φ目深A(yù)防事件[3]。有文獻具體指出，用藥差錯事件包括藥物計量錯誤(包括藥物處方階段和執(zhí)行階段)、用藥時間頻次錯誤、給藥途徑錯誤、醫(yī)囑處方轉(zhuǎn)錄或記錄錯誤、用藥配伍錯誤、執(zhí)行患者錯誤等[4]。關(guān)于“瑞士奶酪模型”[5-6]提出事故的發(fā)生共有4個層面(即4片奶酪)因素，包括：組織影響、不安全的監(jiān)督、不安全行為先兆及不安全的操作行為，奶酪上的空洞代表各防御體系中存在的缺陷，當這些缺陷排列在一直線上時就會導(dǎo)致事故的發(fā)生。瑞士奶酪模型是目前風險評估和安全管理領(lǐng)域中一種有效的方法[7]，本研究運用“瑞士奶酪模型”對2016年1月—12月發(fā)生的12例用藥差錯進行回顧性分析，制定改進措施，于2017年1月—12月實施，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月—12月共發(fā)生用藥差錯12例次，回顧性分析其原因及結(jié)果見表1。2017年在急診監(jiān)護室工作的護士共有55名，定科護士24名，輪轉(zhuǎn)護士5名，進修護士24名，職后實習護士9名，年齡21～42歲，工作年限0～21年，本科21名，大專34名。在實施“瑞士奶酪模型”前后，分別隨機選取監(jiān)護室住院患者36名進行調(diào)查，患者年齡、疾病類型、住院時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

表1 12例用藥差錯事件分析

1.2 方法

1.2.1 成立“瑞士奶酪模型”安全用藥管理小組：成立專項管理小組，由護士長擔任組長，主管護師2名為質(zhì)控員，其他7名骨干護士任小組組員，骨干護士包括科室?guī)Ы汤蠋?名和護理小組組長5名，該管理小組成員均為責任心強，藥物理論知識全面，擁有較強的溝通能力。

1.2.2 “瑞士奶酪模型”理論培訓(xùn)與考核：采取集中授課與臨床個別指導(dǎo)相結(jié)合的方式進行理論培訓(xùn)，理論培訓(xùn)后，進行考核。將瑞士奶酪模型理論納入新護士、輪轉(zhuǎn)護士、進修護士培訓(xùn)內(nèi)容，將該理論考核納入科室護理質(zhì)量考核內(nèi)容，由質(zhì)控員考核，實現(xiàn)全員掌握。

1.2.3 運用“瑞士奶酪模型”對12例用藥差錯進行根本原因分析：①組織影響。醫(yī)護人員藥物知識培訓(xùn)不足，尤其是新入監(jiān)護室工作的護士藥物知識不足；醫(yī)院信息系統(tǒng)不完善，缺乏不合格醫(yī)囑相應(yīng)的攔截作用；臨床與藥房等其他部門溝通欠缺。②不安全的監(jiān)督。護士巡回觀察拘泥于形式，護士長未跟蹤護士用藥安全培訓(xùn)結(jié)果；帶教老師讓新護士單獨操作用藥。③不安全行為先兆。護士未充分認識到安全用藥的重要性；科室輸液儀器缺乏；醫(yī)生護士之間口頭交接用藥事項；新入職護士工作經(jīng)驗少。④不安全操作行為。醫(yī)護人員在非搶救狀態(tài)執(zhí)行口頭醫(yī)囑；護士錯誤處理患者用藥；護士更改輸注方式。

1.2.4 制定措施，堵塞每片“奶酪”上的漏洞：①組織影響方面。加強醫(yī)護人員藥物知識的培訓(xùn)，尤其是新入職監(jiān)護室醫(yī)護人員的藥物相關(guān)知識的培訓(xùn)；完善醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，對不符合藥物使用規(guī)范的醫(yī)囑錄入進行攔截與提醒顯示；加強醫(yī)院各部門之間的溝通，例如藥房可對臨床不規(guī)范用藥進行反饋與提醒，指導(dǎo)臨床用藥。②不安全的監(jiān)督方面。對護士工作流程規(guī)范實施進行有效監(jiān)督，保證巡視的有效性，對科室護士用藥安全進行考核跟蹤，帶教期間，對帶教護士護理安全進行全程監(jiān)督，保證臨床用藥安全。③從藥物差錯案例分析中加強科室安全用藥的學(xué)習，提高工作人員安全用藥意識；落實工作流程，執(zhí)行口頭醫(yī)囑的原則落實；加強對特殊藥物相關(guān)不良反應(yīng)的學(xué)習，選擇適宜的藥物輸入途徑；提高科室輸液儀器的配置，保證臨床使用。④利用標識提示功能加強特殊環(huán)節(jié)的安全監(jiān)督，電子病歷系統(tǒng)中增加審方系統(tǒng)，對一些錯誤的醫(yī)囑自動攔截；組織科室討論和規(guī)范用藥過程，在非搶救時刻不下達口頭醫(yī)囑。

1.3 觀察指標

觀察應(yīng)用“瑞士奶酪模型”前后用藥差錯、護士藥物知識水平以及患者滿意度。護士藥物知識水平采用“瑞士奶酪模型”提出的安全用藥安全管理措施，從4個層次方面對護士進行用藥知識進行調(diào)查問卷，問卷結(jié)果分為知曉、部分知曉和不知曉。滿意度調(diào)查采取不記名的方式對實施奶酪分析法管理前后的36名患者進行滿意度調(diào)查，調(diào)查表采用醫(yī)院自制滿意度調(diào)查表，分為非常滿意、滿意和不滿意3項，滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 運用“瑞士奶酪模型”前后用藥差錯率比較

實施“瑞士奶酪模型”管理后用藥差錯發(fā)生率低于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 實施“瑞士奶酪模型”前后用藥差錯發(fā)生率比較

與實施前比較，*P<0.05。

2.2 科室護士對監(jiān)護室藥物知識知曉率

實施“瑞士奶酪模型”管理后，護士的藥物知識水平優(yōu)于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 實施“瑞士奶酪模型”管理前后護士藥物知識水平比較[n(%)]

2.3 患者護理滿意度的比較

實施“瑞士奶酪模型”管理前患者對護士用藥非常滿意13例，滿意16例，不滿意7例，滿意度80.56%(29/36)。實施后滿意度調(diào)查顯示非常滿意30例，滿意5例，不滿意1例，滿意度97.22%(35/36)。實施實施“瑞士奶酪模型”管理后患者滿意度高于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 運用“瑞士奶酪模型”進行用藥安全管理的必要性

“瑞士奶酪模型”也稱“Reason模型”，由1990 年英國心理學(xué)家Reason在“Human error”中提出，該模型指在一個系統(tǒng)中建立多層防御體系，各個層面相互交錯成的防御體系可以相互攔截彼此的缺陷或漏洞，從而組織就不會因單一的不安全因素造成故障[8-9]。國內(nèi)安秀琴等[10]最早將瑞士奶酪模型運用于護理安全管理的思考，提出應(yīng)從系統(tǒng)觀角度分析護理不良事件，為系統(tǒng)安全管理的建立提供依據(jù)。該模型提出的組織影響、不安全的監(jiān)督、不安全行為先兆及不安全的操作行為4個層面因素，不僅注重分析行為人的行為，還注重更深層次地剖析影響行為人行為組織層面上的潛在行為[11-13]。謝盼盼等[14]研究顯示瑞士奶酪模型用于護理工作風險管理可以有效減少護理風險事件，保證患者安全，與本研究結(jié)果一致。

3.2 “瑞士奶酪模型”實施過程中遇到的問題與改進

本研究基于“瑞士奶酪模型”的4個方面因素對監(jiān)護室用藥差錯進行分析，制定整改措施，進行患者用藥安全管理模式的新探索，但在過程中遇到許多問題，如監(jiān)護室藥物的不斷更新，專項小組需要對科室藥物知識不斷整理與更新；新的管理模式執(zhí)行標準的制定與修改；改善醫(yī)護、護技關(guān)系、護患關(guān)系，需要加強溝通，多部門合作，才能更有效的確保監(jiān)護室用藥安全。我科在實施整改措施期間，每月召開專項小組會議，討論該月檢查督導(dǎo)過程中出現(xiàn)的問題，如規(guī)范基于“瑞士奶酪模型”評定監(jiān)護室安全用藥細則，護理查房藥物使用討論，由年輕護士組織學(xué)習監(jiān)護室新進藥物的學(xué)習，提高安全用藥意識，保證質(zhì)控結(jié)果的有效性。

霍桑理論研究[15]的結(jié)果表明，人的行為和態(tài)度是緊密相連的，群體因素會顯著影響個人行為。在醫(yī)療領(lǐng)域，“瑞士奶酪模型”將管理人員看待差錯的觀念由糾錯個人發(fā)展為系統(tǒng)的程序分析，對醫(yī)療有廣泛的應(yīng)用價值和臨床價值。今后怎樣使“瑞士奶酪模型”在臨床應(yīng)用過程中更趨于完整，則需要臨床工作者們?nèi)ミM一步思考和努力。