王 奕, 賈 幸, 黃軼晨, 王紫娟, 謝 華

(上海交通大學附屬兒童醫(yī)院 上海市兒童醫(yī)院 泌尿外科, 上海, 200062)

膀胱外翻是少見而復雜的泌尿系先天性畸形，以膀胱粘膜裸露為主要特征，存活率低[1]，且男性較女性的發(fā)病率高，約多2倍[2]。膀胱外翻在臨床上可分為完全性膀胱外翻和不完全性膀胱外翻，其中以完全性膀胱外翻較為多見，其典型特征包括膀胱粘膜外翻、恥骨聯(lián)合分離和尿道上裂[3-4]。由于膀胱外翻患兒手術(shù)方式復雜，涉及多學科的聯(lián)合手術(shù)治療[5]，所以圍手術(shù)期的規(guī)范化的護理至關(guān)重要。為進一步總結(jié)膀胱外翻I期修復術(shù)中患兒臨床護理經(jīng)驗，本研究回顧性分析了2014年11月—2017年12月期間收治的5例膀胱外翻患兒的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

2014年11月—2017年12月上海市兒童醫(yī)院收治了5例膀胱外翻患兒，4例男性，1例女性，均行I期膀胱外翻修補術(shù)；年齡24～81個月，平均(49.60±25.20)個月，具體一般資料見表1。

表1 5例膀胱外翻患兒的一般資料

所有患兒均行膀胱外翻修補治療[6]，患兒取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。男性患兒陰莖頭絲線牽引，沿膀胱周圍切開下腹部皮膚，保留尿道板，沿其兩側(cè)平行切開至陰莖體部。繼續(xù)沿下腹部正中切開4 cm，切開皮下組織，沿腹直肌鞘表面游離雙側(cè)皮瓣至暴露出雙側(cè)分離6.0 cm的恥骨結(jié)節(jié)。沿腹膜外游離出膀胱兩側(cè)壁和頂壁，切開腹直肌和膀胱的連接至恥骨結(jié)節(jié)處。男性患兒部分暴露雙側(cè)陰莖海綿體背側(cè)，保護會陰血管神經(jīng)束，沿骨膜表面切開膀胱側(cè)壁與恥骨結(jié)節(jié)之間的韌帶，至暴露肛提肌，并靠近膀胱側(cè)部分打開肛提肌。修整膀胱黏膜，留置12 Fr 雙腔導尿管，注水3.0 mL，為膀胱造瘺，雙側(cè)縫合膀胱?；純壕捎迷谌橄滦绪墓卿徆?，恥骨聯(lián)合閉合術(shù)，術(shù)后留有尿管，膀胱造瘺管，骨盆外用石膏托固定。

術(shù)后隨訪2～12個月，平均7.80個月。所有患兒術(shù)后均恢復平穩(wěn)，傷口愈合好，未發(fā)生傷口裂開和感染。5例患兒控尿均改善，術(shù)后B超檢查均未發(fā)現(xiàn)上尿路擴張。術(shù)后逆行性輸尿管與排尿造影(VCUG)檢查膀胱容量12～65 mL，較治療前均有增加。其中病例4患兒術(shù)后11個月仍伴有尿失禁癥狀，再次入院行膀胱頸成形術(shù)，并予以膀胱功能訓練指導。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 皮膚護理： 入院前患兒長期使用紙尿片包住外翻膀胱，導致外翻膀胱長期受到尿液的刺激，患兒的會陰部皮膚均有不同程度的濕疹，為避免外翻膀胱粘膜出血及感染，保證手術(shù)部位皮膚的完整性，需做好感染的預防和外翻膀胱及周圍會陰部皮膚的護理?；純喝朐汉?，遵醫(yī)囑正確使用抗生素預防感染。使用凡士林紗布或已被呋喃西林浸濕的紗布覆蓋外翻膀胱，并根據(jù)濕疹分布情況，采取相應(yīng)的臥位，保證流出的尿液不再經(jīng)過濕疹分布的區(qū)域，同時，使用支被架隔開蓋被，保持膀胱周圍皮膚清潔干燥。必要時，遵醫(yī)囑予外用藥進行涂抹。護理人員指導家長在患兒排便后及時為患兒清洗肛周，保持肛周皮膚的清潔干燥。

2.1.2 腸道準備： 患兒術(shù)前3 d遵醫(yī)囑少渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前2 d遵醫(yī)囑清流質(zhì)飲食和口服硫酸慶大霉素，術(shù)前1 d遵醫(yī)囑少量飲水，并遵醫(yī)囑予患兒補液支持，術(shù)前6 h禁食水，遵醫(yī)囑予補液支持。術(shù)前1晚及術(shù)日晨清潔灌腸和甲硝唑保留灌腸各1次。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 引流管的護理： 患兒術(shù)后均留置3～5根引流管，包括左右輸尿管、導尿管、膀胱造瘺管及其他引流管等。妥善固定各引流管，保證引流管無扭曲、無彎折，每班護士加強巡視，密切觀察各引流管有無堵塞、滑脫等，并密切觀察引流液的色、質(zhì)、量，及時做好記錄。為了預防導管堵塞，定時擠壓引流管，保持其通暢，由醫(yī)生根據(jù)患兒恢復情況，決定何時拔除相關(guān)導管。此外，重視家長在護理中的作用，告知家長，注意引流量變化，如無明顯變化，則存在引流管堵塞可能，需及時反饋。

2.2.2 石膏的護理： 膀胱外翻患兒行骨盆截骨術(shù)的目的在于減輕腹壁修復時的張力，避免傷口裂開和膀胱再次外翻[7]?；純盒g(shù)后均采用髖人字石膏固定，石膏上至胸腹部，下至雙足。患兒臥床時，協(xié)助患兒安置舒適體位，可將床頭適當搖起，在后背等與石膏空隙處可放置柔軟的棉布或毛巾等，每班加強巡視，密切觀察患兒肢端循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，避免肢體過度受壓。

2.2.3 傷口滲液的護理： 患兒術(shù)后均發(fā)生腹部傷口處滲液[8]。為保持傷口處皮膚清潔干燥，滲液較多者遵醫(yī)囑予傷口處負壓吸引滲液，滲液較少者予清潔紗布覆蓋傷口周圍，隨濕隨換，換下來的紗布稱重計量?；純鹤≡浩陂g均未發(fā)生皮膚濕疹，腹部傷口愈合良好。

2.2.4 膀胱功能恢復訓練指導： 病例1、2和3術(shù)后第4周開始訓練膀胱功能，開始采用全天加閉膀胱造瘺管的方法，若無液體從膀胱造瘺口處滲出，第3天予拔出膀胱造瘺管及夾閉尿管；其中由于病例4和5患兒年齡較小，不能自我控制排尿，并且膀胱容量較小，采取夾閉1 h，開放30 min的方法，并觀察有無尿液從尿道口或膀胱造瘺口處滲出，若有滲出，及時開放尿管，夾閉30 min，開放30 min，可直至完全拔出尿管。大齡患兒的尿道支架管拔出后，訓練患兒做收腹提肛運動，每3 h做此動作10次左右，以訓練膀胱括約肌功能；同時訓練其規(guī)律憋尿，逐步增加膀胱容量。

3 討論

膀胱外翻是一種罕見的先天性泌尿生殖系統(tǒng)畸形，大約每5萬的活產(chǎn)兒中有1例發(fā)生[1]，若得不到及時的治療，約有半數(shù)的病例于成年前死亡，多死于腎積水和尿路感染[9]。所以對于膀胱外翻患兒，及時的手術(shù)治療以及圍手術(shù)期的護理至關(guān)重要[10]。圍手術(shù)期護理的主要目的是降低患兒術(shù)后感染幾率，充分的制動防止傷口開裂以及輔助患兒進行膀胱功能訓練?；純盒g(shù)后降低傷口感染風險，促進傷口愈合是修復手術(shù)成功的重要條件[11]。因此在所有膀胱外翻患兒中，術(shù)后均需要用輸尿管支架管以及導尿管進行尿液引流，防止尿路堵塞，降低膀胱張力，進而減少對傷口的刺激，促進傷口愈合[12]。有研究[9]表明，長期留置輸尿管導管或者導尿管，有增加尿路感染的風險，不僅容易導致傷口裂開，嚴重者可導致上行性腎盂腎炎，降低腎功能，需要再次手術(shù)修復，因此，本研究中保持傷口皮膚清潔干燥以及保證引流管通暢對手術(shù)傷口愈合有重要意義，同時還應(yīng)注重家長的宣教，告知家長引流管堵塞可能出現(xiàn)的異常情況，囑家屬及時反饋。而對于帶管出院的患兒，護理人員更應(yīng)該做好家屬工作，指導家屬正確更換引流袋，同時注意引流管通暢情況。

此外，對于膀胱外翻患兒，一般需要多學科的聯(lián)合手術(shù)治療，尤其是需要聯(lián)合截骨處理，所以術(shù)后常規(guī)制動處理對于傷口的愈合是必要的[13]，同時需要加用必要的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛處理，以達到良好的制動效果，避免患者傷口的開裂以及截骨位置的移動，這對于手術(shù)效果的維持是非常重要的[14]。本研究所有患兒均采用髖人字石膏固定處理的方法，其中有1例患兒在出院7 d后發(fā)現(xiàn)骶尾部壓瘡，分析主要有三點原因：一為患兒在髖人字石膏固定下長期臥床，局部血運不足所致；二為患兒年齡較小，并不能主訴相關(guān)不適；三為髖人字石膏局部固定過緊所致。因此在以后的臨床護理中，要加強對家長的宣教，尤其是低齡患兒的護理。同時有研究[15]表明利用髖人字支具進行外固定可以便于傷口的觀察和處理，所以此后的肢體制動可以考慮此項操作。

膀胱外翻矯正術(shù)成功的標準是膀胱具有正常儲尿和排尿功能[16]，所以膀胱功能的訓練至關(guān)重要，由于本組患兒多數(shù)年齡較小，故術(shù)后護理期間，采用間歇夾閉膀胱造瘺管的方法刺激患兒膀胱功能的恢復；而對于大齡患兒，則進一步指導其行收腹提肛動作，囑其自主憋尿，以逐步增加膀胱括約肌功能和膀胱容量，提高患兒自控排尿能力[17]?；純撼鲈汉髴?yīng)遵醫(yī)囑定期門診隨訪，及時復查各項必要檢查，觀察膀胱功能和排尿情況以及有無并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究所有病例均注重對家長的宣教，并告知家長膀胱外翻患兒術(shù)后常見并發(fā)癥的表現(xiàn)，充分發(fā)揮家長在護理中的作用，以期盡早發(fā)現(xiàn)可能的異常情況，及早處理，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。圍手術(shù)期細致規(guī)律的護理以及對家長的宣教和溝通至關(guān)重要，不僅可以有效預防術(shù)后一系列并發(fā)癥的發(fā)生，如尿路感染、褥瘡、切口感染等[18]，還可以提高膀胱外翻患兒手術(shù)成功率，明顯改善患兒生活質(zhì)量。