丁雪潔，王靖（.天津市第一中心醫(yī)院細(xì)胞移植科，天津 3009；.天津市第一中心醫(yī)院移植外科，天津 3009）

胰島移植能夠恢復(fù)脆性糖尿病患者（包括1型糖尿病及胰島功能近乎衰竭的2型糖尿?。┮葝u生理功能并避免發(fā)生嚴(yán)重低血糖，目前是患者治愈的希望［1］。胰島移植技術(shù)要求簡單，僅通過注射方式來完成移植，手術(shù)安全，創(chuàng)傷性小，即使移植失敗也僅僅是移植物失功，而不會危及患者生命。此外胰島移植能精確模擬胰島素釋放的生理狀態(tài)，能精確地控制血糖水平，理論上可以完全避免糖尿病遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)皮經(jīng)肝小靜脈穿刺方式，移植后會出現(xiàn)經(jīng)血液介導(dǎo)的立即炎癥反應(yīng)（instant blood mediated inflammatory reaction，IBMIR）［2］，導(dǎo)致移植細(xì)胞大量失功。而大網(wǎng)膜血供豐富［3］，為胰島移植提供了一個安全、方便、有效的移植部位，且能夠與腎移植同時進(jìn)行，有潛力成為胰島移植的常用部位。天津市第一中心醫(yī)院已成功完成4例大網(wǎng)膜胰島移植聯(lián)合腎移植?，F(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

1.2 手術(shù)方法：4例患者均在全麻下先采用開腹式將制備好的胰島細(xì)胞與受者血漿混合后，均勻滴散在大網(wǎng)膜上，再將凝血酶均勻噴灑在胰島及大網(wǎng)膜表面，反折網(wǎng)膜并用可吸收線固定，后行腎移植手術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入移植監(jiān)護(hù)室。4例患者的基本信息見表1。

表1 4例患者基本信息

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理：術(shù)前針對4例患者其接受能力，用熱情關(guān)懷的態(tài)度向其介紹胰島細(xì)胞移植的意義和方法及成功病例。向患者進(jìn)行健康宣教及心理疏導(dǎo)，給予心理支持，消除其緊張害怕心理，使之積極主動地配合治療和護(hù)理。

2.1.2 除常規(guī)移植術(shù)前準(zhǔn)備外，還需進(jìn)行糖化血紅蛋白、C肽、胰島釋放試驗(yàn)及淋巴細(xì)胞毒交叉配型試驗(yàn)。另外還需用EDTA-Na搞凝管分次取受者靜脈血約50 ml，離心后可獲得血漿約20 ml（胰島細(xì)胞移植備用）。遵醫(yī)囑正確采集各項(xiàng)標(biāo)本，及時送檢，做好?？茩z查，協(xié)助醫(yī)生評估患者腎功能及胰島功能，評估患者是否存在并發(fā)癥。督促患者戒煙，練習(xí)深呼吸，有效咳嗽、咳痰，床上排尿、排便。

2.1.3 術(shù)前1天為預(yù)防術(shù)中出血充分進(jìn)行無肝素血液透析治療，減輕水腫，預(yù)防心衰及高鉀血癥引起的心臟并發(fā)癥；術(shù)前血糖及胰島素檢測：術(shù)前每日三餐前及三餐后2小時分別監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素的用量，4例患者術(shù)前血糖均控制在4.5～ 8.0 mmol/L（圖 1）。

圖1 4例患者移植前后的空腹血糖變化

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理：患者由于長期受疾病折磨，對移植手術(shù)的期望值很高，當(dāng)術(shù)后出現(xiàn)各種癥狀時，會出現(xiàn)不同程度的焦慮、抑郁癥狀。護(hù)理過程中應(yīng)與患者盡可能多交流，反復(fù)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使患者了解治療中好轉(zhuǎn)的指標(biāo)，增強(qiáng)信心［4］。

2.2.2 一般護(hù)理：胰島-腎聯(lián)合移植患者術(shù)后應(yīng)用大量免疫抑制劑更易發(fā)生感染，因此，預(yù)防感染至關(guān)重要。① 術(shù)后保持傷口清潔、干燥、無滲液，注意及時更換敷料。② 術(shù)后保持引流管及尿管通暢，及時更換引流袋和尿袋，引流袋應(yīng)低于引流部位，防止微生物的滋生及逆行感染。③ 術(shù)后每日進(jìn)行會陰部護(hù)理，以防細(xì)菌從尿道周圍進(jìn)入尿道、膀胱和異體腎，造成異體腎感染甚至失功。④ 術(shù)后每日病房紫外線消毒兩次，每次40分鐘。保持病房空氣新鮮，定時通風(fēng)。⑤ 遵醫(yī)囑給予霧化吸入，以防呼吸道感染。⑥ 保持病床清潔、舒適，減少患者的感染機(jī)會。本組4例患者術(shù)后病情較平穩(wěn)，未發(fā)生體溫明顯升高及感染。

2.2.3 病情觀察

2.2.3.1 觀察胃腸功能恢復(fù)情況 觀察患者腹脹情況，并與術(shù)后12小時鼓勵患者在床上翻身，有利于胃腸功能恢復(fù)。待患者病情好轉(zhuǎn)、腹脹消失、腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣后可拔除胃管。本組患者于術(shù)后2～3天肛門排氣，夾閉胃管2～3小時后，患者無不適主訴，4例患者均于術(shù)后3天后拔除胃管，其中1例患者于術(shù)后第4天進(jìn)食后，出現(xiàn)腹脹、輕微腹痛，囑患者禁食水，給予西甲硅油口服，以促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，4小時后患者訴腹脹癥狀減輕，腸鳴音恢復(fù)，逐漸恢復(fù)飲食，未再訴不適。

2.2.3.2 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測血壓、血氧飽和度、心率、尿量的變化 密切觀察生命體征改變，本組其中1例患者于術(shù)后第2天出現(xiàn)血壓升高，立即通知醫(yī)生給予對癥降壓治療，并嚴(yán)密觀察患者尿量變化，做好記錄，準(zhǔn)確記錄患者每小時尿量及24小時出入量變化，與術(shù)后第4天，患者血壓恢復(fù)正常。

2.2.3.3 腎移植術(shù)后液體管理與觀察 移植術(shù)后多尿期如液體管理不當(dāng)，常會引起水、電解質(zhì)紊亂及脫水、水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后早期維持水電質(zhì)平衡是提高腎移植成功率的重要環(huán)節(jié)之一。但是，對于這類患者而言術(shù)后液體輸入過多容易誘發(fā)急性左心衰；如果液體輸入過少，移植腎血供不足，影響移植腎的功能恢復(fù)。因此，應(yīng)保持尿管通暢，嚴(yán)格準(zhǔn)確記錄每小時尿量，觀察尿液顏色及性質(zhì)。根據(jù)尿量、血壓和中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸液速度，同時準(zhǔn)確記錄每小時尿量，根據(jù)尿量進(jìn)行補(bǔ)液，保持出入量平衡。

2.2.4 血糖監(jiān)測：由于藥物作用及胰島功能變化，患者術(shù)后早期血糖波動較大，因此所有患者術(shù)后常規(guī)給予動態(tài)血糖儀監(jiān)測。使用動態(tài)血糖儀檢測不僅能夠掌握更多的血糖信息，還能了解血糖波動的趨勢。根據(jù)血糖檢測結(jié)果及時動態(tài)調(diào)整胰島素泵的基礎(chǔ)量和餐前追加劑量，使血糖管理更為精細(xì)、科學(xué)，改善血糖控制水平。隨著植入大網(wǎng)膜內(nèi)的胰島細(xì)胞逐漸發(fā)揮生理作用，約1周后4例患者的血糖趨于9～13 mmol/L。在此期間，患者2由于術(shù)后不定時定量進(jìn)食，攝入食物過量，于術(shù)后第7日午餐后血糖升高至21.9 mmol/L，立即通知醫(yī)生，遵囑給予精蛋白鋅賴脯胰島素6 U皮下注射，于17：14復(fù)測血糖21.6 mmol/L，再次給予精蛋白鋅賴脯胰島素4U皮下注射，次日晨血糖恢復(fù)至11.1 mmol/L。

2.2.5 胃腸減壓的護(hù)理：胃腸減壓是減輕胰島移植物局部刺激引起的腹脹最基本卻非常重要的措施，保留胃管及胃腸減壓，不僅可以減輕腹脹，而且可以減少食物和胃液對胰腺的刺激，降低胰酶分泌，使胰腺得以休息。胃管的護(hù)理首先要做好患者安慰及解釋工作，胃管的刺激易引起惡心嘔吐及咽部不適，有些患者難以忍受可能會自行拔出，應(yīng)給予患者氧氣吸入，并耐心告知其重要性，做好心理疏導(dǎo)。其次要妥善固定胃管，防止患者睡眠中脫落。另外應(yīng)定期檢查胃管引流物性狀及是否通暢，若引流物異常要及時告知醫(yī)生，若胃管阻塞應(yīng)以生理鹽水沖洗或重新更換。

2.2.6 用藥護(hù)理：使用免疫抑制劑的護(hù)理對經(jīng)大網(wǎng)膜生物支架胰島細(xì)胞、腎聯(lián)合移植術(shù)后需進(jìn)行免疫抑制劑治療以控制排斥反應(yīng)。本組患者給藥方法為三聯(lián)免疫抑制劑（他克莫司+麥考酚鈉+甲潑尼龍）免疫抑制治療。護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者認(rèn)識藥名，掌握服藥方法、劑量、藥物不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)等；對聯(lián)合移植的患者著重強(qiáng)調(diào)服用他克莫司應(yīng)每日固定時間服用，防止發(fā)生排異反應(yīng)；且應(yīng)詳細(xì)告知免疫抑制藥物服用量及服用時間，并觀察患者有無發(fā)熱、腹脹、腹瀉、血糖突然增高等情況。術(shù)后早期免疫抑制劑治療由于大量激素沖劑治療期間，免疫力低下，易發(fā)生感染，應(yīng)同時用于預(yù)防細(xì)菌、真菌感染治療及抑酸預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。給予患者口腔護(hù)理，保持口腔衛(wèi)生。患者痰液黏稠不易咳出時，遵醫(yī)囑每日4次霧化吸入，每2小時翻身拍背一次，鼓勵患者咳嗽，并注意保護(hù)手術(shù)切口。4例患者均無感染、出血及其他并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.2.7 飲食指導(dǎo)：患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)便可開始進(jìn)食，護(hù)士指導(dǎo)患者糖尿病飲食，合理控制總熱量攝入；平衡膳食，各種營養(yǎng)物質(zhì)攝入；制定飲食計(jì)劃，稱重飲食，定時定量進(jìn)餐；少量多餐，每日3～6餐；高纖維清淡飲食；可多選粗糧，如蕎麥、燕麥、小米，能供給豐富的B族維生素。告知患者不可進(jìn)食增強(qiáng)機(jī)體免疫力及可能影響免疫抑制劑血藥濃度的食材，如靈芝、西柚、參類、菌類、海產(chǎn)品等，并注意飲食衛(wèi)生。應(yīng)隨身攜帶糕點(diǎn)、糖果、甚至葡萄糖粉，以便在發(fā)生低血糖時及時自救。

2.3 健康指導(dǎo)：住院期間指導(dǎo)患者及家屬按時服藥及生命體征的監(jiān)測，指導(dǎo)患者出院后按時服藥，講解搞排斥藥物的用法、常見不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)等。指導(dǎo)患者出院后注意監(jiān)測血糖變化，注意觀察排斥反應(yīng)先兆，以及如何增加運(yùn)動量和感染的預(yù)防措施；出現(xiàn)復(fù)查的項(xiàng)目及頻次等。指導(dǎo)患者出院后合理膳食，正確服用免疫抑制劑，觀察各類不良反應(yīng)的發(fā)生情況，通過各階段的反復(fù)宣教，使患者充分掌握相關(guān)知識，有利于病情恢復(fù)，給患者帶來治愈的希望［5］。

3 小 結(jié)

近年來，隨著胰島細(xì)胞移植技術(shù)的提高，在治療糖尿病腎病方面出現(xiàn)良好的臨床療效。經(jīng)大網(wǎng)膜生物支架胰島細(xì)胞、腎聯(lián)合移植術(shù)后患者，在護(hù)理人員的精心護(hù)理下，合理應(yīng)用胃腸減壓，對術(shù)后短期內(nèi)緩解不同程度的腹脹有著重要的意義。4例患者均未出現(xiàn)明顯的排斥反應(yīng)，生命體征平穩(wěn)，尿量良好，肌酐逐漸下降，腎功能逐漸恢復(fù)；血糖控制較術(shù)前明顯改善，術(shù)后胰島素用量明顯減少，空腹C肽水平明顯升高。術(shù)后每位患者使用動態(tài)血糖儀監(jiān)測血糖，不僅可連續(xù)提供數(shù)據(jù)、減少患者痛苦，還可增加血糖控制的準(zhǔn)確性。完整的圍術(shù)期護(hù)理，正確的飲食指導(dǎo)，血糖監(jiān)測及預(yù)防感染等各項(xiàng)措施對手術(shù)成功起到了關(guān)鍵作用。