胡宇千

(天津市第四中心醫(yī)院，天津 300140)

AKEY WORDS inpatient dispensary, automatic dispenser, single dose dispensing automation

隨著現(xiàn)代化設(shè)備越來越廣泛地應(yīng)用于醫(yī)院，自動藥品單劑量擺藥系統(tǒng)(ATPS，簡稱自動擺藥機)正逐步應(yīng)用在各級醫(yī)療機構(gòu)的住院藥房，藥學(xué)服務(wù)的模式也發(fā)生了改變。自動擺藥機的特點是能夠顯著提高單劑量擺藥的準(zhǔn)確性和速度，并且有效縮短藥師和護(hù)士的工作量，有效降低交叉感染等[1]。歐美國家和臺灣地區(qū)的門診和住院藥房的調(diào)劑中已經(jīng)廣泛應(yīng)用，藥學(xué)領(lǐng)域自動化的工作模式已經(jīng)成為發(fā)展的必然趨勢。

本院是綜合性三級甲等醫(yī)院，是天津市北部區(qū)域醫(yī)療中心，共有床位880張，32個病區(qū)，年均住院人數(shù)在3.5萬人次。本院于2014年8月引進(jìn)一臺TOSHO Xana-U4001-Plus全自動擺藥機，首先應(yīng)用于住院藥房的口服藥品的單劑量擺藥。隨著自動擺藥機的應(yīng)用，其準(zhǔn)確、快速的特點大大提升了藥師的工作效率和工作質(zhì)量，并且降低了護(hù)士的工作量。雖然新的工作模式存在以上優(yōu)點，但是同樣存在一些問題，如不能完全避免擺藥差錯、需要拆除藥品包裝、無法擺軟膠囊制劑和需要藥師手工添加半片等方面。現(xiàn)就工作模式的改變，比較評價其應(yīng)用的效果。

1 資料來源及流程

1.1資料來源 本院住院藥房使用的是TOSHO公司全自動擺藥機，其箱體包涵400個藥盒。本院住院藥房共385種口服藥，除去口服液、顆粒劑、軟膠囊等不能應(yīng)用擺藥機的藥品，其他劑型包括薄膜衣片、腸溶片、緩控釋片和膠囊劑等共356種藥品可以通過自動擺藥機進(jìn)行單劑量擺藥。本院共32個病區(qū)，每天的長期口服醫(yī)囑平均為4 200條。

1.2全自動擺藥機的工作流程 全自動擺藥機的工作流程見圖1。

2 評價方法和結(jié)果

2.1采用自動擺藥機前后差錯率的變化 相關(guān)研究表明[2，3]，在100名住院患者中，可發(fā)生6.5起藥物不良事件，其中28%可以預(yù)防，在可預(yù)防的藥物不良事件中，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑(6%)、調(diào)劑(4%)、給藥(34%)合計接近差錯發(fā)生總數(shù)的50%。多項對比研究證明[4，5]，自動擺藥機的應(yīng)用可以減少調(diào)劑和給藥差錯的發(fā)生比率近30%。本院既往藥師手動擺藥容易發(fā)生拿錯藥品、擺錯藥盒、看錯醫(yī)囑和計算用量有誤等錯誤，手動擺藥時的差錯率約0.15%，在應(yīng)用全自動擺藥機之后可以做到每一個藥袋上明確標(biāo)注患者姓名、年齡、床號、服用藥品的劑型、規(guī)格、生產(chǎn)廠家、數(shù)量等信息以便于藥師進(jìn)行逐一核對，自動擺藥機出現(xiàn)差錯的幾率為0.075%，準(zhǔn)確率提升了50.00%。此外，臨床護(hù)理人員在發(fā)放藥品之前還會再次進(jìn)行核對，這樣可以嚴(yán)格保證發(fā)放給住院患者藥品的準(zhǔn)確性。

打開軟件

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清除昨天已經(jīng)包過的數(shù)據(jù)(等待一覽-刪除等待一覽全部內(nèi)容)

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點擊開始按鈕

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打開電源設(shè)備：鑰匙由OFF旋轉(zhuǎn)至ON

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打卡軟件APPS

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打開后臺自動調(diào)度

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點擊刷新列表

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選中要分包的科室并雙擊打開

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點擊分包按鈕

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如出現(xiàn)未注冊藥品點擊確定(如果有)

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關(guān)閉備用藥槽添加一覽表(如果有)

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設(shè)備點擊備用槽自動開/關(guān)，起機

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完畢

圖1自動擺藥機的工作流程

1.3住院藥房口服藥醫(yī)囑調(diào)配流程圖 住院藥房口服藥醫(yī)囑調(diào)配流程見圖2。

圖2 住院藥房口服藥醫(yī)囑調(diào)配流程圖

2.2采用自動擺藥機前后工作效率的變化 使用自動擺藥機前共32個科室需要藥師進(jìn)行手動擺口服藥品，需要6名藥師同時進(jìn)行，按照醫(yī)囑先后順序，平均每擺放一個科室醫(yī)囑需要9.3～23.2 min。引入自動擺藥機后僅需要2名藥師進(jìn)行顆粒劑、口服液等非擺藥機擺放的藥品，添加非整片藥品，更換包裝紙和色帶等工作，平均每擺放一個科室醫(yī)囑需要1.3～6.2 min。工作效率得到顯著提高。見表1。

表1 自動擺藥機和藥師手動擺藥效率

2.3采用自動擺藥機出現(xiàn)差錯原因統(tǒng)計 由于藥品是加入藥盒后在驅(qū)動軸攪拌下自由落入擺藥槽內(nèi)，所以存在2片同時落下、部分藥品卡頓(藥片不落下)、藥品破碎被系統(tǒng)誤認(rèn)為整片然后落下等問題。本院在使用全自動擺藥機的2年中共計擺藥約219萬袋，其中出現(xiàn)藥品卡頓問題的品種數(shù)為238種，出現(xiàn)藥品破碎問題的品種數(shù)為58種，出現(xiàn)藥品串包問題的品種數(shù)73種，發(fā)生以上錯位類型的藥品存在交叉現(xiàn)象，其中發(fā)生各類型錯誤具體的頻次見表2。自動擺藥機出現(xiàn)錯誤的發(fā)生率在0.075%，同樣需要藥師進(jìn)行逐一核對，才能發(fā)現(xiàn)錯誤，所以藥師的實際工作量下降不明顯；此外藥師加入非整片的藥品難免會發(fā)生差錯，同樣需要核對藥師進(jìn)行仔細(xì)核對。

表2 自動擺藥機出錯原因統(tǒng)計

3 討論

3.1采用自動擺藥機優(yōu)點分析

3.1.1信息化和自動化是未來醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展的趨勢 在信息化和自動化的大背景下，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域也要順應(yīng)歷史發(fā)展的趨勢，全自動擺藥機應(yīng)用于住院藥房后的確可以顯著提高住院藥房的工作效率和工作質(zhì)量，減少藥品二次污染，同時也可以使得藥品的質(zhì)量得到有效的保障[6]。全自動擺藥機僅僅是醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域信息化、自動化的開端，合理用藥軟件、配液機器人、門診整盒發(fā)藥機將逐漸取代部分藥師的工作，藥師“轉(zhuǎn)型”不可避免[7]，醫(yī)療機構(gòu)管理者、藥師從業(yè)者需要為信息化和自動化的到來做好準(zhǔn)備。

3.1.2藥品管理規(guī)范化提高 本院住院藥房采用HIS管理模式進(jìn)行自動減庫存，對于散包裝的藥品需要藥師進(jìn)行手動清點，在改用自動擺藥機系統(tǒng)后藥師只需進(jìn)行初始數(shù)值的設(shè)定，消減庫存由電腦自動進(jìn)行[8]。既往藥師需要每日盤點全部385種口服藥,在引入自動擺藥機后藥師需要每日盤點29種不能放入擺藥機的口服液、顆粒、軟膠囊劑藥品，以及在自動擺藥機中消耗量較大的171種藥品貨架上的數(shù)量(均為整盒)加自動擺藥機系統(tǒng)顯示庫存數(shù)量，其余185種藥品只需核對HIS系統(tǒng)剩余庫存和自動擺藥機系統(tǒng)顯示的庫存數(shù)量即可。這樣藥師每天盤點的工作量下降48.05%，此外還提高準(zhǔn)確率，又減輕每日重復(fù)清點對藥品造成的污染。

3.1.3保障藥品質(zhì)量，避免二次污染 傳統(tǒng)的開放式手工擺藥是將藥品長時間敞開式擺放在藥杯中，盡管要求藥師用藥匙進(jìn)行擺藥，但是還是會不可避免地對藥品造成污染，然后再發(fā)放到每個科室，在運送途中以及護(hù)士進(jìn)行核對時又會造成二次污染甚至多次污染[9]。并且藥杯是反復(fù)使用，同一個藥杯在不同患者之間使用同樣容易造成交叉感染；并且藥品在配送運輸?shù)倪^程中極易受到環(huán)境的影響而受潮變質(zhì)。在本院使用自動擺藥機后，藥品在拆零之后會保存在擺藥盒中，然后會被自動擺藥機分包，分包過程全程封閉，在運送過程中、藥師及護(hù)士分別核對過程中均在密封藥袋中進(jìn)行，所以藥品衛(wèi)生條件得到明顯改善，藥品質(zhì)量也得到了有效的保障[10]。

3.1.4提高了患者的知情權(quán) 手動擺藥時，需要藥師手動擺藥然后由護(hù)士核對再發(fā)放到患者手里，患者沒辦法對每一種藥品進(jìn)行核對和查看。現(xiàn)在，患者可以根據(jù)外包裝上的藥品信息進(jìn)行核對和查看，使得患者對自己的治療過程進(jìn)一步認(rèn)識，提高了患者的知情權(quán)。

3.2采用自動擺藥機缺點分析

3.2.1自動擺藥機價格昂貴 本院所購買的全自動擺藥機成本為200萬元，購買費用包括6年內(nèi)的基本維修和保養(yǎng)的成本；每個藥盒的成本500元，在超出自動擺藥機內(nèi)400個藥盒后本院每購進(jìn)一種新劑型的藥品就需要配備相應(yīng)劑型的藥盒，這又會增加醫(yī)院的成本投入。如果考慮到自動擺藥機的折舊成本，按照200萬元10年折舊計算，每年的估計至少在40萬元，相當(dāng)于8名藥師的人力成本(按每人每年5萬元計算)[11]。

3.2.2特殊劑型和特殊劑量仍需手動擺藥 維生素AD、丁苯酞軟膠囊(恩必普)、麻仁軟膠囊等軟膠囊制劑在拆除外包裝后，在藥盒中極易吸潮變軟、粘連，造成卡在藥盒中不能自由落下，所以仍然需要藥師進(jìn)行手動處理，部分特殊劑量的藥品，如酒石酸美托洛爾(倍他樂克)、地高辛等需要掰為1/2、1/4等劑量的藥品自動擺藥機無法擺放，仍然需要藥師手動進(jìn)行分掰然后加入到擺藥槽中。

3.2.3管理難度提高 目前絕大多數(shù)藥品生產(chǎn)企業(yè)仍然在生產(chǎn)適用于門診患者服用的“小包裝”藥品，絕大多數(shù)為鋁塑泡罩包裝，在每天對藥品進(jìn)行拆外裝作業(yè)時會浪費大量的人力物力，并且會造成一定的藥品損耗，同時也增加了藥品污染的可能性，迫切需要藥品生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)出適用于自動擺藥機的“大包裝”藥品，既能減少不必要的人力資源浪費，又能節(jié)約資源、避免浪費[12-14]。雖然手動擺藥提升至自動擺藥，但是藥師的工作量并沒有減少，因為目前本院所有藥品全部為小包裝，每一種藥品都需要藥師手動拆分，然后加入自動擺藥機的藥盒中，所以效率提升的同時，藥師的工作量并沒有顯著降低。

3.2.4增加了藥品效期管理難度 因為不同生產(chǎn)日期的藥品在加入到自動擺藥機之后，不能完全保證藥品按照“先入先出”的原則進(jìn)行發(fā)放。

綜上所述，自動擺藥機的應(yīng)用的確可以節(jié)約大量的人力物力[15]，減少了擺藥的差錯和藥物的污染,提高了擺藥的準(zhǔn)確度，提高了工作效率。但是自動擺藥機也帶來一些需要解決的問題，醫(yī)院、藥師和藥品生產(chǎn)企業(yè)的服務(wù)意識都要隨之轉(zhuǎn)變，需要不斷摸索和積累才能更好地為患者服務(wù)，同時降低成本。