彭秋燕，王 倩，荊 穎，張 潔

(天津市海河醫(yī)院，天津 300350)

靜脈藥物配置中心(Pharmacy intravenous admixture services, PIVAS)是依據(jù)《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》(GMP)的宗旨和理念，在潔凈環(huán)境下，由受過(guò)培訓(xùn)的藥劑人員和護(hù)理人員嚴(yán)格遵照操作程序，對(duì)全靜脈營(yíng)養(yǎng)液(TPN)、細(xì)胞毒藥物和抗菌藥等藥物進(jìn)行集中科學(xué)配置的機(jī)構(gòu)[1]。本院PIVAS成立于2010年2月，目前為醫(yī)院25個(gè)病區(qū)提供靜脈用藥調(diào)配服務(wù)。PIVAS主要配置病區(qū)的長(zhǎng)期醫(yī)囑，目前本院PIVAS的工作模式為藥師提前一天排藥，如次日醫(yī)生查房后更改醫(yī)囑、或重復(fù)醫(yī)囑、不合理醫(yī)囑、醫(yī)生醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤，或者患者經(jīng)濟(jì)原因、臨時(shí)決定出院、轉(zhuǎn)科、死亡等會(huì)出現(xiàn)退藥問(wèn)題。而頻繁退藥不僅過(guò)多地占用藥師的工作時(shí)間，造成人力資源浪費(fèi)，藥品浪費(fèi)及成本消耗，也增加了藥師出錯(cuò)的幾率，增加了藥品安全隱患。因此針對(duì)本院的退藥情況，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以期加強(qiáng)藥房藥品管理，提高規(guī)范化用藥，督促醫(yī)師合理用藥，保證患者安全有效用藥。

1 資料與方法

收集本院PIVAS 2017年1月1日—2017年12月31日退藥記錄。按每月退藥數(shù)量、各病區(qū)退藥數(shù)量、退藥品種、退藥原因等分別進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1每月退藥分布 2017年1月1日—2017年12月31日本院靜脈藥物配置中心共收到輸液醫(yī)囑472 740帖，其中包括退藥36701帖，退藥率為7.76%。統(tǒng)計(jì)2017年P(guān)IVAS每月退藥率，結(jié)果顯示，本院PIVAS每月都有一定比例的退藥，2017年全年的退藥率為7.76%，結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2退藥科室分布 2017年P(guān)IVAS各病區(qū)退藥情況分布顯示呼吸病區(qū)、胸外病區(qū)、結(jié)核一病區(qū)退藥數(shù)量分別為9338帖、5474帖、3225帖，占前三位，而RICU病區(qū)、ICU病區(qū)和腫瘤病區(qū)退藥率均較高，分別為13.73%、12.48%和10.68%。結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3退藥種類 2017年P(guān)IVAS退藥種類中抗微生物藥物、呼吸系統(tǒng)藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)藥物占前三位。結(jié)果見(jiàn)表3。

表1 2017年P(guān)IVAS每月退藥率統(tǒng)計(jì)

表2 2017年P(guān)IVAS各病區(qū)退藥情況分布

表3 2017年P(guān)IVAS退藥種類統(tǒng)計(jì)

2.4退藥原因 2017年P(guān)IVAS退藥中患者醫(yī)囑未及時(shí)調(diào)整為退藥的主要原因，占47.31%；其次為患者出院轉(zhuǎn)科或死亡。結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 2017年P(guān)IVAS退藥原因統(tǒng)計(jì)

3 討論

3.1每月退藥率分析 本院PIVAS每月都有一定比例的退藥，可見(jiàn)退藥現(xiàn)象在PIVAS工作中不可避免[2]。退藥工作占用了藥師工作量相當(dāng)大的一部分。

3.2各病區(qū)退藥情況分析 本院PIVAS退藥最多的為呼吸病區(qū)，其次為胸外病區(qū)、結(jié)核一病區(qū)。這是因?yàn)樵诒驹汉粑婆c胸外科為優(yōu)勢(shì)學(xué)科，并是天津市結(jié)核病定點(diǎn)收治醫(yī)院，這3個(gè)科的病人數(shù)量較多，相對(duì)退藥量較高。同時(shí)呼吸內(nèi)科用藥多為抗微生物類藥物，隨著各種耐藥菌的出現(xiàn)，傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)性用藥已很難發(fā)揮應(yīng)有的效應(yīng)，因此改變治療方案不可避免，導(dǎo)致退藥率較高。另外RICU病區(qū)、ICU病區(qū)和腫瘤病區(qū)退藥率均較高，分別為13.73%、12.48%和10.68%。經(jīng)分析主要原因?yàn)檫@三個(gè)病區(qū)接收的病人大都為病情危重的病人，這些病人病情變化急劇，醫(yī)生需要隨時(shí)根據(jù)病人病情的需要調(diào)整治療方案，導(dǎo)致已下達(dá)的長(zhǎng)期醫(yī)囑停掉而發(fā)生退藥，另外由于該病區(qū)病人出現(xiàn)轉(zhuǎn)科、死亡等情況幾率較高，也不可避免的導(dǎo)致退藥率增高。而腫瘤科的患者由于放、化療藥物的使用以及本身免疫力的下降，對(duì)藥物的敏感性增加，因不能耐受而產(chǎn)生的退藥較多。

3.3退藥種類分析 退藥以抗微生物藥物所占的比例最高，達(dá)到41.48%，其次為呼吸系統(tǒng)藥物和腸外營(yíng)養(yǎng)藥物?？刮⑸镱愃幬锸悄壳芭R床應(yīng)用最為廣泛的藥物之一，品種繁多，使用頻繁，用量大，皮試陽(yáng)性率高。此外隨著疾病譜擴(kuò)大，抗菌藥物種類增多，耐藥菌株的比例不斷上升以及多重耐藥菌株的流行，勢(shì)必造成抗菌藥物換藥、停藥的概率增加，這也一定程度上增加退藥的發(fā)生率[3]。另本院呼吸系統(tǒng)藥物退藥比例較高，可能是由于本院是以治療呼吸系統(tǒng)疾病為主的綜合性醫(yī)院，此類病人以老年人居多，病情重、變化快退藥頻次高，應(yīng)引起高度重視。腸外營(yíng)養(yǎng)藥物可有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，其使用或停用須遵循專業(yè)的用藥指導(dǎo)而不能簡(jiǎn)單地根據(jù)患者意愿，從退藥數(shù)據(jù)可見(jiàn)，腸外營(yíng)養(yǎng)類藥物的退藥多來(lái)自普外、胸外以及結(jié)核科，退藥原因主要是手術(shù)取消和患者恢復(fù)進(jìn)食，其次為不良反應(yīng)及用藥不適導(dǎo)致的患者拒絕執(zhí)行。

3.4退藥原因分析 由于醫(yī)囑調(diào)整和患者出院、轉(zhuǎn)科、死亡產(chǎn)生的退藥比例均較高，分別占47.31%和44.27%。其他還包括患者拒絕用藥、藥品停用、醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤和不合理醫(yī)囑等。

3.4.1醫(yī)師因素 主要是由于醫(yī)師未能及時(shí)停/改醫(yī)囑，造成了信息系統(tǒng)的持續(xù)收費(fèi)，從而產(chǎn)生了大量退藥。如患者病情變化或根據(jù)藥敏結(jié)果需調(diào)整用藥方案，有些是科主任查房，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師用藥不當(dāng)，需及時(shí)調(diào)整治療方案。其次醫(yī)生醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤、不合理醫(yī)囑、重復(fù)醫(yī)囑等導(dǎo)致的退藥也占一定比例。醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤：醫(yī)生對(duì)藥品信息了解不是很全面，特別是同種藥品多個(gè)規(guī)格時(shí)，容易錄錯(cuò)藥品廠家、規(guī)格和劑量。藥名相似也容易錄錯(cuò)。不合理醫(yī)囑：主要表現(xiàn)在用藥配伍不合理、溶媒選擇不合理、給藥頻次、劑量不合理、給藥途徑不合理，合并用藥不合理等方面。重復(fù)醫(yī)囑：醫(yī)生將同一條醫(yī)囑執(zhí)行兩次，發(fā)現(xiàn)后需要停藥，產(chǎn)生退藥。另外，醫(yī)生與患者的溝通不夠，還會(huì)造成患者和家屬要求更改治療方案，導(dǎo)致醫(yī)生被動(dòng)更換藥品。

3.4.2護(hù)士因素 主要是醫(yī)囑信息錄入錯(cuò)誤造成的退藥。除了對(duì)藥品信息錄入錯(cuò)誤以外，還包括對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間上的批次安排錯(cuò)誤，將臨時(shí)醫(yī)囑錄入為長(zhǎng)期醫(yī)囑，將非PIVAS醫(yī)囑錄入到PIVAS，以及未及時(shí)將已出院的患者數(shù)據(jù)錄入等導(dǎo)致退藥。

3.4.3患者因素 因患者病情原因?qū)е碌霓D(zhuǎn)科、出院和死亡引起的退藥占很大比例。個(gè)別患者失去治療信心以及不能耐受長(zhǎng)時(shí)間輸液引起的局部刺激及不良反應(yīng)而拒絕用藥。還有的患者考慮經(jīng)濟(jì)能力無(wú)法承受要求修改醫(yī)囑或懷疑醫(yī)生用藥昂貴而效果不明顯拒絕用藥[4]。

3.4.4藥物因素 藥房由于各種原因?qū)е聰嘭浕蛉鄙偎幤芬?guī)格，藥品不能及時(shí)供應(yīng)，以及藥品出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題等導(dǎo)致藥品停用，臨床知道后醫(yī)囑單已經(jīng)生成傳至PIVAS，均可產(chǎn)生退藥。另外制藥行業(yè)不斷發(fā)展，新藥不斷問(wèn)世，臨床上現(xiàn)有的藥物配伍禁忌已經(jīng)不足以囊括，很多藥物的不良反應(yīng)會(huì)在實(shí)際用藥后體現(xiàn)出來(lái)。因此實(shí)際用藥時(shí)，會(huì)出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，此時(shí)需要修改醫(yī)囑，導(dǎo)致退藥。

3.5減少退藥措施與建議

3.5.1加強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員用藥培訓(xùn)與電腦流程的培訓(xùn)工作 加強(qiáng)臨床醫(yī)師的用藥培訓(xùn)，規(guī)范抗生素藥物的使用，減少因耐藥而頻繁更換藥品的情況。對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行HIS系統(tǒng)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)責(zé)任心教育，避免醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤以及重復(fù)錄入醫(yī)囑情況發(fā)生。

3.5.2加強(qiáng)醫(yī)師、護(hù)士、藥師和患者之間的溝通 醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通，關(guān)注患者的用藥史和過(guò)敏史，密切觀察患者病情變化，結(jié)合患者自身的經(jīng)濟(jì)情況，盡可能告知患者治療方案的預(yù)期，可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)，從而提高患者順應(yīng)性，及時(shí)更改治療方案和醫(yī)囑。醫(yī)師和護(hù)士還應(yīng)加強(qiáng)與藥師的溝通，盡量在藥物沖配前，將要退藥及時(shí)通知藥師，防止因溝通不及時(shí)導(dǎo)致退藥等。

3.5.3發(fā)揮藥劑科的作用 保障藥品及時(shí)供應(yīng)，盡量做到藥品供應(yīng)不中斷，如出現(xiàn)招標(biāo)等原因停止供應(yīng)或更換藥品規(guī)格、廠家等情況要及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通。定期編寫發(fā)放藥訊等內(nèi)部刊物，使醫(yī)師熟悉藥品規(guī)格、劑量、禁忌癥和不良反應(yīng)[5]。做好新藥知識(shí)及合理用藥宣傳，輔助臨床醫(yī)師選用藥物，做好藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)藥師藥學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)藥師合理用藥的主動(dòng)性和責(zé)任感，促進(jìn)藥師更新現(xiàn)有的專業(yè)知識(shí)掌握新技術(shù)，嚴(yán)格審方環(huán)節(jié)，規(guī)范醫(yī)師用藥，減少不合理用藥。

3.5.4定期統(tǒng)計(jì)退藥情況 每月統(tǒng)計(jì)各病區(qū)退藥情況，并反饋給臨床科室，對(duì)不合理退藥較為嚴(yán)重的科室進(jìn)行督促整改。

退藥問(wèn)題是靜脈藥物配置中心工作中不可避免的一個(gè)部分。加強(qiáng)退藥管理對(duì)PIVAS工作的順利開(kāi)展有重要意義。通過(guò)對(duì)本院PIVAS退藥的調(diào)查分析，PIVAS工作的進(jìn)行需要臨床醫(yī)護(hù)人員的緊密配合，并加強(qiáng)與患者的溝通，以提高臨床用藥的合理性與安全性。