賈宏軍，侯 超，高 靚，趙振營

(天津市人民醫(yī)院，天津 300121)

中性粒細胞減少癥是由于外周血中性粒細胞計數(shù)絕對值(absolute neutrophil count，ANC)減少而出現(xiàn)的一組綜合征。我國粒細胞減少癥(neutropenia)的診斷標(biāo)準為ANC<2×109/L， 1～10歲的患兒外周血ANC為<1.5×109[1]，粒細胞缺乏癥(agranulocytosis)的定義為ANC<0.5×109/L。粒細胞缺乏癥的致病因素中，除患者原患疾病可引起白細胞減少外，還以藥物引起的粒細胞缺乏最為常見，每年全球的藥物引起的粒細胞缺乏癥患者數(shù)為(2.4萬～15.4萬)/100萬，并隨著年齡的增加而增加，粒細胞缺乏發(fā)病急促，病死率高，達60%～80%[2-4]。因此分析粒細胞減少或缺乏患者的用藥情況極為重要，本研究調(diào)查分析了2014—2016年本院粒細胞減少或缺乏的住院患者用藥情況，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來源 利用本院HIS系統(tǒng),收集2014—2016年住院患者出院診斷“粒細胞減少”或“粒細胞缺乏”患者信息，篩選患者性別、年齡、科室、入院、出院時間、主要診斷、治療藥物名稱、用藥頻次、用藥金額、人均金額等。

1.2研究方法 采用Excel 2007軟件，自行設(shè)計表格，分類統(tǒng)計粒細胞減少或缺乏的患者年度例數(shù)分布、藥物分類、藥品使用頻次、藥物使用排序。并將數(shù)據(jù)進行醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)處理、分析。

2 結(jié)果與分析

2.1患者數(shù)量及性別分布 2014—2016年出院診斷包含粒細胞減少或缺乏患者的例數(shù)495例，其中男234例，女261例，無性別差異。2014—2016年患者逐年減少，但并不能說明發(fā)病率減低趨勢，原因是住院患者越來越?？苹?，該院屬綜合性醫(yī)院，無主要診斷為粒細胞減少或缺乏疾病患者。另可能與醫(yī)生越來越重視規(guī)范化治療，重視并發(fā)疾病的評估利益與風(fēng)險比，同時關(guān)注藥物不良發(fā)應(yīng)有關(guān)。

2.2用藥情況

2.2.1按藥品分類排序 抗腫瘤藥物居首位，后面依次是消化系統(tǒng)藥物、血液系統(tǒng)藥物、抗菌藥物、影響肌體免疫系統(tǒng)藥物等，見表1。

表1 按用藥分類使用頻次排序

2.2.2按用藥頻次排序前10位藥物 按用藥頻次排序前10位藥品中除注射用順鉑有劑量依賴而且較輕的骨髓抑制外，其余藥物均無粒細胞減少或缺乏的不良反應(yīng)，提示臨床能權(quán)衡利弊，注重不良反應(yīng)評估，用藥方案合理，見表2。

2.2.3抗菌藥物前10位 抗菌藥物前10位藥物中注射用酒石酸吉他霉素、硫酸依替米星氯化鈉、注射用頭孢西丁鈉無粒細胞減少或缺乏的不良反應(yīng)，注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、注射用阿奇霉素、注射用氨曲南、鹽酸莫西沙星注射液、注射用鹽酸頭孢吡肟有暫時性或少見中性粒細胞減少或缺乏報道，左氧氟沙星注射液、注射用頭孢曲松鈉有粒細胞減少的不良反應(yīng)。見表3。

表2 按用藥頻次排序前10位藥物

*注：指粒細胞減少或粒細胞缺乏的不良反應(yīng)

表3 按使用頻次排序前10位抗菌藥物

2.2.4抗腫瘤藥物前10位 骨髓抑制或中性粒細胞減少是抗腫瘤藥物常見的不良反應(yīng)[5，6]，本研究選用的抗腫瘤藥物前10位除了氟尿嘧啶注射液外均有骨髓抑制或粒細胞減少的不良反應(yīng)，但是輕微或可逆有劑量限制毒性，不蓄積。說明臨床醫(yī)生選藥時能夠在規(guī)范化個體治療同時關(guān)注藥物的不良反應(yīng)，見表4。

表4 按使用頻次排序前10位抗腫瘤藥物

3 討論

粒細胞減少后易發(fā)生感染，易進展為敗血癥，病死率高，增加患者的治療費用，因此重視粒細胞減少或缺乏患者的合理用藥，合理制定藥物治療方案極為重要。本文495例患者用藥基本合理，而選擇抗菌藥物前10位的有三種藥物存在粒細胞減少的不良反應(yīng)，提醒臨床應(yīng)權(quán)衡利弊，選擇優(yōu)化治療方案，以達有效安全經(jīng)濟合理用藥。

3.1用藥種類 2014—2016年495例粒細胞減少或缺乏患者用藥種類前5位是抗腫瘤藥物居首位，后面依次是消化系統(tǒng)藥物、血液系統(tǒng)藥物、抗菌藥物、影響肌體免疫系統(tǒng)藥物。提示粒細胞缺乏、粒細胞減少與藥物相關(guān)，與已有報道腫瘤藥物、抗菌藥物致粒缺與粒減相吻合[2-5]。

3.2按總用藥頻次用藥排序 前10位依次是重組人粒細胞刺激因子注射液、注射用甘露聚糖肽、利可君片、注射用泮托拉唑鈉、鹽酸阿扎司瓊氯化鈉注射液、薄芝糖肽注射液、鹽酸昂丹司瓊注射液、注射用順鉑、小牛脾提取物注射液、氟尿嘧啶注射液。用藥基本合理，除了治療粒細胞減少或缺乏的藥物外，主要是化療藥物、止吐藥物、增加免疫力和應(yīng)激能力藥物。注射用泮托拉唑鈉居前位存在無指征用藥和用藥時間過長的不合理現(xiàn)象。

3.3抗菌藥物應(yīng)用 研究證實，目前我國中性粒細胞缺乏患者感染的常見革蘭陰性菌包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等；常見革蘭陽性菌包括表皮葡萄球菌、腸球菌鏈球菌屬、金黃色葡萄球菌等，而且不同感染部位的致病菌譜有明顯差異[6]。常有報道抗菌藥物引起粒細胞減少和缺乏[7，8]，本研究選用的前10位抗菌藥物中有三種藥物(注射用哌拉西林鈉他唑舒巴坦鈉、左氧氟沙星注射液、鹽酸莫西沙星注射液)說明書提示存在粒細胞減少或缺乏不良反應(yīng)，顯然是不合理的，提醒臨床關(guān)注覆蓋致病菌同時應(yīng)兼顧藥物的不良反應(yīng)。

3.4抗腫瘤藥物 中性粒細胞減少是抗腫瘤藥物最常見的不良反應(yīng)。10%～50%的實體腫瘤患者在≥1個療程化療后會發(fā)生與中性粒細胞缺乏有關(guān)的發(fā)熱，在目前國內(nèi)醫(yī)療條件下，當(dāng)中性粒細胞缺乏持續(xù)>21 d 時感染的發(fā)生率明顯增高。化療劑量是肺癌患者發(fā)生粒細胞減少的獨立危險因素[8]。本研究選用化療藥物中前5位無或輕微可逆的粒細胞減少或缺乏的不良反應(yīng)，說明臨床醫(yī)生既遵循治療指南，同時兼顧了藥物的不良反應(yīng)，制定優(yōu)化的個體治療方案。

總之，粒細胞減少或缺乏與免疫感染及藥物相關(guān)，2014—2016年本院粒細胞減少或缺乏患者用藥基本合理，但也存在問題。提醒臨床應(yīng)加強安全合理用藥監(jiān)督，加強風(fēng)險利益評估，制定利益最大化的優(yōu)選治療方案，提高整體治療水平，更好地為患者服務(wù)。