賈宏軍，侯 超，高 靚，趙振營

(天津市人民醫(yī)院，天津 300121)

中性粒細(xì)胞減少癥是由于外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對值(absolute neutrophil count，ANC)減少而出現(xiàn)的一組綜合征。我國粒細(xì)胞減少癥(neutropenia)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為ANC<2×109/L， 1～10歲的患兒外周血ANC為<1.5×109[1]，粒細(xì)胞缺乏癥(agranulocytosis)的定義為ANC<0.5×109/L。粒細(xì)胞缺乏癥的致病因素中，除患者原患疾病可引起白細(xì)胞減少外，還以藥物引起的粒細(xì)胞缺乏最為常見，每年全球的藥物引起的粒細(xì)胞缺乏癥患者數(shù)為(2.4萬～15.4萬)/100萬，并隨著年齡的增加而增加，粒細(xì)胞缺乏發(fā)病急促，病死率高，達(dá)60%～80%[2-4]。因此分析粒細(xì)胞減少或缺乏患者的用藥情況極為重要，本研究調(diào)查分析了2014—2016年本院粒細(xì)胞減少或缺乏的住院患者用藥情況，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來源 利用本院HIS系統(tǒng),收集2014—2016年住院患者出院診斷“粒細(xì)胞減少”或“粒細(xì)胞缺乏”患者信息，篩選患者性別、年齡、科室、入院、出院時(shí)間、主要診斷、治療藥物名稱、用藥頻次、用藥金額、人均金額等。

1.2研究方法 采用Excel 2007軟件，自行設(shè)計(jì)表格，分類統(tǒng)計(jì)粒細(xì)胞減少或缺乏的患者年度例數(shù)分布、藥物分類、藥品使用頻次、藥物使用排序。并將數(shù)據(jù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、分析。

2 結(jié)果與分析

2.1患者數(shù)量及性別分布 2014—2016年出院診斷包含粒細(xì)胞減少或缺乏患者的例數(shù)495例，其中男234例，女261例，無性別差異。2014—2016年患者逐年減少，但并不能說明發(fā)病率減低趨勢，原因是住院患者越來越專科化，該院屬綜合性醫(yī)院，無主要診斷為粒細(xì)胞減少或缺乏疾病患者。另可能與醫(yī)生越來越重視規(guī)范化治療，重視并發(fā)疾病的評估利益與風(fēng)險(xiǎn)比，同時(shí)關(guān)注藥物不良發(fā)應(yīng)有關(guān)。

2.2用藥情況

2.2.1按藥品分類排序 抗腫瘤藥物居首位，后面依次是消化系統(tǒng)藥物、血液系統(tǒng)藥物、抗菌藥物、影響肌體免疫系統(tǒng)藥物等，見表1。

表1 按用藥分類使用頻次排序

2.2.2按用藥頻次排序前10位藥物 按用藥頻次排序前10位藥品中除注射用順鉑有劑量依賴而且較輕的骨髓抑制外，其余藥物均無粒細(xì)胞減少或缺乏的不良反應(yīng)，提示臨床能權(quán)衡利弊，注重不良反應(yīng)評估，用藥方案合理，見表2。

2.2.3抗菌藥物前10位 抗菌藥物前10位藥物中注射用酒石酸吉他霉素、硫酸依替米星氯化鈉、注射用頭孢西丁鈉無粒細(xì)胞減少或缺乏的不良反應(yīng)，注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、注射用阿奇霉素、注射用氨曲南、鹽酸莫西沙星注射液、注射用鹽酸頭孢吡肟有暫時(shí)性或少見中性粒細(xì)胞減少或缺乏報(bào)道，左氧氟沙星注射液、注射用頭孢曲松鈉有粒細(xì)胞減少的不良反應(yīng)。見表3。

表2 按用藥頻次排序前10位藥物

*注：指粒細(xì)胞減少或粒細(xì)胞缺乏的不良反應(yīng)

表3 按使用頻次排序前10位抗菌藥物

2.2.4抗腫瘤藥物前10位 骨髓抑制或中性粒細(xì)胞減少是抗腫瘤藥物常見的不良反應(yīng)[5，6]，本研究選用的抗腫瘤藥物前10位除了氟尿嘧啶注射液外均有骨髓抑制或粒細(xì)胞減少的不良反應(yīng)，但是輕微或可逆有劑量限制毒性，不蓄積。說明臨床醫(yī)生選藥時(shí)能夠在規(guī)范化個(gè)體治療同時(shí)關(guān)注藥物的不良反應(yīng)，見表4。

表4 按使用頻次排序前10位抗腫瘤藥物

3 討論

粒細(xì)胞減少后易發(fā)生感染，易進(jìn)展為敗血癥，病死率高，增加患者的治療費(fèi)用，因此重視粒細(xì)胞減少或缺乏患者的合理用藥，合理制定藥物治療方案極為重要。本文495例患者用藥基本合理，而選擇抗菌藥物前10位的有三種藥物存在粒細(xì)胞減少的不良反應(yīng)，提醒臨床應(yīng)權(quán)衡利弊，選擇優(yōu)化治療方案，以達(dá)有效安全經(jīng)濟(jì)合理用藥。

3.1用藥種類 2014—2016年495例粒細(xì)胞減少或缺乏患者用藥種類前5位是抗腫瘤藥物居首位，后面依次是消化系統(tǒng)藥物、血液系統(tǒng)藥物、抗菌藥物、影響肌體免疫系統(tǒng)藥物。提示粒細(xì)胞缺乏、粒細(xì)胞減少與藥物相關(guān)，與已有報(bào)道腫瘤藥物、抗菌藥物致粒缺與粒減相吻合[2-5]。

3.2按總用藥頻次用藥排序 前10位依次是重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液、注射用甘露聚糖肽、利可君片、注射用泮托拉唑鈉、鹽酸阿扎司瓊氯化鈉注射液、薄芝糖肽注射液、鹽酸昂丹司瓊注射液、注射用順鉑、小牛脾提取物注射液、氟尿嘧啶注射液。用藥基本合理，除了治療粒細(xì)胞減少或缺乏的藥物外，主要是化療藥物、止吐藥物、增加免疫力和應(yīng)激能力藥物。注射用泮托拉唑鈉居前位存在無指征用藥和用藥時(shí)間過長的不合理現(xiàn)象。

3.3抗菌藥物應(yīng)用 研究證實(shí)，目前我國中性粒細(xì)胞缺乏患者感染的常見革蘭陰性菌包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等；常見革蘭陽性菌包括表皮葡萄球菌、腸球菌鏈球菌屬、金黃色葡萄球菌等，而且不同感染部位的致病菌譜有明顯差異[6]。常有報(bào)道抗菌藥物引起粒細(xì)胞減少和缺乏[7，8]，本研究選用的前10位抗菌藥物中有三種藥物(注射用哌拉西林鈉他唑舒巴坦鈉、左氧氟沙星注射液、鹽酸莫西沙星注射液)說明書提示存在粒細(xì)胞減少或缺乏不良反應(yīng)，顯然是不合理的，提醒臨床關(guān)注覆蓋致病菌同時(shí)應(yīng)兼顧藥物的不良反應(yīng)。

3.4抗腫瘤藥物 中性粒細(xì)胞減少是抗腫瘤藥物最常見的不良反應(yīng)。10%～50%的實(shí)體腫瘤患者在≥1個(gè)療程化療后會發(fā)生與中性粒細(xì)胞缺乏有關(guān)的發(fā)熱，在目前國內(nèi)醫(yī)療條件下，當(dāng)中性粒細(xì)胞缺乏持續(xù)>21 d 時(shí)感染的發(fā)生率明顯增高?；焺┝渴欠伟┗颊甙l(fā)生粒細(xì)胞減少的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。本研究選用化療藥物中前5位無或輕微可逆的粒細(xì)胞減少或缺乏的不良反應(yīng)，說明臨床醫(yī)生既遵循治療指南，同時(shí)兼顧了藥物的不良反應(yīng)，制定優(yōu)化的個(gè)體治療方案。

總之，粒細(xì)胞減少或缺乏與免疫感染及藥物相關(guān)，2014—2016年本院粒細(xì)胞減少或缺乏患者用藥基本合理，但也存在問題。提醒臨床應(yīng)加強(qiáng)安全合理用藥監(jiān)督，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)利益評估，制定利益最大化的優(yōu)選治療方案，提高整體治療水平，更好地為患者服務(wù)。