王迎虎

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院濱海醫(yī)院，天津 300480)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)外科技術(shù)已經(jīng)是衡量一個(gè)醫(yī)院外科水平的重要指標(biāo)，微創(chuàng)外科的發(fā)展對(duì)麻醉技術(shù)提出了新的挑戰(zhàn)。而微創(chuàng)椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic lumbar discectomy， PTELD)就是其中的一種，是在局麻下、X光等影像指導(dǎo)下準(zhǔn)確穿刺、可視下對(duì)腰椎間盤突出癥患者行髓核摘除術(shù)，此技術(shù)要求患者術(shù)中清醒，能及時(shí)將手術(shù)過程中身體出現(xiàn)的異常反射告知手術(shù)醫(yī)師。以往術(shù)中常需要給予一些非甾類鎮(zhèn)痛藥以緩減患者術(shù)中的疼痛，但非甾類鎮(zhèn)痛藥畢竟鎮(zhèn)痛效果有限，有時(shí)劇烈的疼痛嚴(yán)重影響手術(shù)醫(yī)師的操作及患者的安全。本院2014年始嘗試術(shù)前靜滴小劑量的舒芬太尼取得了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2014—2018年單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者60例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各30例，其中對(duì)照組男性19例，女性11例；年齡38～62歲，平均(45±12)歲；突出節(jié)段為腰4-5節(jié)的16例，腰5-骶1節(jié)的14例；突出型16例，脫出型9例，游離型5例。觀察組男性21例，女性9例；年齡34～58歲，平均(43±13)歲；突出節(jié)段為腰4-5節(jié)的18例，腰5-骶1節(jié)的12例；突出型17例，脫出型9例，游離型4例。所有患者均符合行微創(chuàng)椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)的適應(yīng)癥；術(shù)前均禁食4 h、禁飲2 h；術(shù)前均簽署手術(shù)及麻醉知情同意書；所有手術(shù)均由同一醫(yī)師操作完成。對(duì)照組和觀察組患者年齡、性別、病變類型及位置無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，符合完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。

1.2麻醉方法 兩組患者入室后均開放靜脈通路，常規(guī)血壓、血氧飽和度、心電圖監(jiān)護(hù)，對(duì)照組患者于入室后經(jīng)小壺靜脈滴注氟比洛芬酯100 mg，觀察組患者于入室后經(jīng)小壺靜脈滴注舒芬太尼0.1～0.15 μg/kg。兩組患者均于給藥后觀察5～10 min，無呼吸抑制及嗜睡，囑患者俯臥位，開始準(zhǔn)備手術(shù)。術(shù)中手術(shù)醫(yī)師對(duì)穿刺點(diǎn)、皮下筋膜層、上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)用0.5%的利多卡因逐層進(jìn)行充分的浸潤麻醉。

1.3觀察指標(biāo)及療效評(píng)定

1.3.1VAS評(píng)分(visual analogue scale，VAS) 統(tǒng)計(jì)術(shù)者用骨轉(zhuǎn)擴(kuò)孔時(shí)患者的VAS評(píng)分，視覺模擬評(píng)分法是使用一條長約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0 表示無痛，10代表難以忍受的最劇烈的疼痛。使用時(shí)將有刻度的一面背向病人，讓病人在直尺上標(biāo)出能代表白己疼痛程度的相應(yīng)位置，醫(yī)師根據(jù)病人標(biāo)出的位置為其評(píng)出分?jǐn)?shù)。

1.3.2患者滿意度 患者術(shù)中VAS評(píng)分≤3，無嗜睡、呼吸抑制、惡心嘔吐為滿意，否則為不滿意。

1.3.3手術(shù)醫(yī)師滿意度 患者術(shù)中與手術(shù)醫(yī)師配合良好，無劇烈的、影響手術(shù)操作的身體活動(dòng)為滿意，否則為不滿意。

1.3.4觀察指標(biāo) 術(shù)中患者嗜睡、呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的例數(shù)。

的形式表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者術(shù)中VAS評(píng)分、患者滿意度、醫(yī)師滿意度均優(yōu)于對(duì)照組患者(P<0.05)，而兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表

與對(duì)照組比較，*P<0.05

3 討論

腰椎間盤突出癥是臨床常見病和多發(fā)病， 其發(fā)病率為1%～5%[1]， 其發(fā)病原因主要有外傷、退變先天性畸形、遺傳及發(fā)育異常等學(xué)說[2]。

椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥是當(dāng)前脊柱外科微創(chuàng)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，具有切口極小、出血極少、損傷極輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[3]。此手術(shù)全程要求患者處于清醒狀態(tài)，能及時(shí)將手術(shù)過程中身體出現(xiàn)的異常反射告知手術(shù)醫(yī)師，以免穿刺過程中出現(xiàn)副損傷。建立工作通道的過程疼痛劇烈，局部麻醉難以滿足鎮(zhèn)痛要求，以往術(shù)中常給予一些非甾類鎮(zhèn)痛藥以緩減患者術(shù)中的疼痛，但非甾類鎮(zhèn)痛藥畢竟鎮(zhèn)痛效果有限，有時(shí)劇烈的疼痛嚴(yán)重影響手術(shù)醫(yī)師的操作及患者的安全。

舒芬太尼是高選擇性μ1受體激動(dòng)劑，其與阿片受體的親和力是芬太尼的 12～27倍，臨床研究發(fā)現(xiàn)，舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的1 000倍，芬太尼的5～10倍，舒芬太尼不僅鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，且毒性低，安全范圍廣，比較阿片類的治療指數(shù)(LD50/ED50)證實(shí)，哌替啶為4～7，嗎啡為70～90， 芬太尼為270～400， 而舒芬太尼為25 000[4，5]。Conti 等[6]的研究顯示，靜脈推注0.2～0.3 μg/kg 舒芬太尼可使患者達(dá)到清醒狀態(tài)下的鎮(zhèn)靜水平(Ramsay評(píng)分2～3 級(jí)) 同時(shí)通過測(cè)定基礎(chǔ)狀態(tài)與使用舒芬太尼10、30、60和120 min及24 h 后的氣體交換、血液動(dòng)力學(xué)變量、呼吸頻率、潮氣量、呼吸模式和吸氣時(shí)的氣道阻力等指標(biāo)，得出結(jié)論:舒芬太尼并不引起顯著的對(duì)呼吸動(dòng)力、分鐘通氣量、呼吸頻率和呼吸模式的影響。

本觀察根據(jù)患者的全身情況于入室后經(jīng)小壺靜滴舒芬太尼0.1～0.15 μg/kg[7]，給藥后觀察5～10 min，無呼吸抑制及嗜睡，囑患者俯臥位，開始手術(shù)。術(shù)中觀察發(fā)現(xiàn)，用骨轉(zhuǎn)擴(kuò)孔時(shí)對(duì)照組VAS評(píng)分為(5.1±1.8)分，而觀察組為(2.8±1.2)分，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；并且術(shù)中對(duì)照組患者滿意度及醫(yī)師滿意度分別為7例和8例，而觀察組分別為22例和26例；兩組比較，觀察組均要優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組給藥后發(fā)生了1例呼吸抑制和1例惡心不良反應(yīng)，均給予對(duì)癥處理后繼續(xù)手術(shù)；而對(duì)照組無惡心、嘔吐、呼吸抑制及過度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)發(fā)生，兩組比較不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

舒芬太尼是高選擇性的μ1受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，安全范圍大，呼吸抑制和過度鎮(zhèn)靜的發(fā)生率較其他阿片受體激動(dòng)劑弱，小劑量舒芬太尼用于微創(chuàng)經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)，不僅鎮(zhèn)痛效果滿意，而且患者滿意度及醫(yī)師滿意度均有很好的提升，安全有效，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。