金鎮(zhèn)華

（杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院 浙江 杭州 311200）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）是一種常見的臨床病癥，以睡眠時(shí)反復(fù)呼吸暫停和低通氣為特征，導(dǎo)致間歇低氧和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，出現(xiàn)打鼾、憋氣，晨起頭痛，白天嗜睡，記憶力下等臨床表現(xiàn)。早期國(guó)外資料顯示，OSAHS在成年人中的發(fā)病率為2%～4%，近年有研究認(rèn)為OSAHS在成年人中的發(fā)病率超過16%[1]。近年來隨著研究的深入，其伴發(fā)的疾病日益受到重視。人們清楚地認(rèn)識(shí)到OSAHS發(fā)病的主要環(huán)節(jié)雖然在上呼吸道，但卻會(huì)影響到多個(gè)器官系統(tǒng)，其中對(duì)心血管系統(tǒng)的損害尤為突出，目前普遍認(rèn)為自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂可能是OSAHS導(dǎo)致心血管系統(tǒng)并發(fā)癥如心律失常的原因之一。經(jīng)鼻持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣治療（nasal continuous positive airway pressure，n-CPAP）對(duì)OSAHS患者的療效確切，是目前公推的OSAHS首選治療手段[2]。但其對(duì)OSAHS并發(fā)心律失常患者的療效研究尚不多，本文的目的在于進(jìn)一步分析OSAHS患者心律失常情況，探討nCPAP對(duì)OSAHS患者心律失常的影響。

1.資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2013年1月—2016年7月間因睡眠打鼾在杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院門診及住院就診患者201例，經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖（PSG）監(jiān)測(cè)確診OSAHS 137例，剔除有嚴(yán)重腦、腎臟及肝臟疾病，繼發(fā)性高血壓，慢性心力衰竭，慢性阻塞性肺病、哮喘等可引起慢性缺氧的呼吸系統(tǒng)疾病，口服避孕藥、交感神經(jīng)抑制劑、洋地黃制劑等患者后確定入組90例，另選PSG檢測(cè)正常健康體檢人員30例為對(duì)照組，OSAHS組與對(duì)照組性別、年齡匹配。OSAHS患者按病情嚴(yán)重程度分為：輕度31例，中度29例，重度30例。

1.2 研究方法

所有研究對(duì)象均采用美國(guó)飛利浦偉康公司生產(chǎn)的alice5 PSG監(jiān)測(cè)儀行多導(dǎo)睡眠圖（PSG）檢查，記錄呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）、氧減指數(shù)（ODI4）、最低血氧飽和度（LSaO2）等參數(shù)。監(jiān)測(cè)時(shí)間至少7h，檢查前囑受試者1周內(nèi)不服用對(duì)睡眠有影響的藥物，檢查當(dāng)天不飲酒、咖啡和茶。次日對(duì)患者進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，記錄各心律失常類型及次數(shù)，全部檢測(cè)數(shù)據(jù)均經(jīng)電腦自動(dòng)回放，人工重新分析修正。篩選中、重度OSAHS患者16例，行n-CPAP治療3月后再次復(fù)測(cè)動(dòng)態(tài)心電圖及PSG，記錄各參數(shù)，進(jìn)行自身前后對(duì)比分析。

1.3 OSAHS及心律失常診斷標(biāo)準(zhǔn)

OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的診治指南，OSAHS嚴(yán)重程度劃分：5次/h＜AHI≤15次/h為輕度，15次/h＜AHI≤30次/h為中度，AHI＞30次/h為重度。

心律失常診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①快速性心律失常（房性、交界性、室性早搏或心動(dòng)過速）；②緩慢性心律失常（竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、竇房阻滯、房室阻滯、室內(nèi)阻滯）。其中竇性心動(dòng)過速是指在睡眠中竇性心率高于90次/分鐘；竇性心動(dòng)過緩是指在睡眠中竇性心率低于40次/分鐘；心搏暫停是指心跳暫停超過3秒[4]。

1.4 n-CPAP治療

同意接受n-CPAP治療的16例重度OSAHS患者，經(jīng)過壓力滴定后按所滴定的壓力每晚給予nCPAP治療，每晚治療時(shí)間不少于7h。于治療3月后重復(fù)24h動(dòng)態(tài)心電圖、PSG監(jiān)測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，多組資料兩兩比較χ2分割法，P＜0.008表示差異有顯著性，治療前后比較采用McNemar檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有顯著性，P＜0.01表示差異有極顯著性。

2.結(jié)果

2.1 各組心律失常的比較

OSAHS組各型心律失常發(fā)生率較對(duì)照組升高，詳見表1。

表1 OSAHS與對(duì)照組心律失常的比較[n（%）]

2.2 n-CPAP治療前后心律失常的比較

n-CPAP治療后OSAHS患者室性早搏發(fā)生次數(shù)較治療前顯著減少（P＜0.01），房性早搏較治療前減少（P＜0.05）。見表2。

表2 n-CPAP前后心律失常的比較[n（%）]

3.討論

OSAHS由于睡眠時(shí)反復(fù)上氣道塌陷，從而導(dǎo)致呼吸暫停和低通氣，睡眠中反復(fù)覺醒，正常睡眠結(jié)構(gòu)破壞引起白天嗜睡、注意力減退，并且由于低氧血癥、高碳酸血癥，可使機(jī)體發(fā)生一系列病理生理變化[5]，導(dǎo)致多系統(tǒng)功能損害，尤其是心血管系統(tǒng)，可導(dǎo)致心力衰竭、心律失常、心肌梗死，嚴(yán)重者可夜間猝死。目前關(guān)于OSAHS并發(fā)心律失常的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，可能與以下機(jī)制有關(guān)：長(zhǎng)期間歇低氧、自主神經(jīng)功能紊亂及其對(duì)心血管系統(tǒng)的長(zhǎng)期損害造成的高血壓、心肌缺血、心臟結(jié)構(gòu)的改變等。目前研究認(rèn)為OSAHS與心律失常之間存在顯著關(guān)系，Simantirakis等[6]通過安裝植入性心電循環(huán)記錄儀記錄OSAHS患者心律變化，發(fā)現(xiàn)47%的患者有心律失常，且大部分發(fā)生在夜間。AlonsoFemandez等[7]發(fā)現(xiàn)95%的OSAHS患者出現(xiàn)心律失常，黃文等[8]發(fā)現(xiàn)OSAHS組的心律失發(fā)生率為51.1%，顯著高于單純鼾癥患者10.0%，心律失常的發(fā)生率隨OSAHS嚴(yán)重程度增加而顯著增加，明顯集中于中重度患者（中度約55.5%，重度約70.0%）。

本研究中OSAHS組各型心律失常發(fā)生率較對(duì)照組升高，以室性早搏、竇性心動(dòng)過緩明顯，室性早搏輕、中、重度組發(fā)生率分別為23.33%、30.00%、60.00%，對(duì)照組發(fā)生率為16.67%。竇性心動(dòng)過緩輕中重度OSAHS組發(fā)生率分別為20.00%、17.67%、56.67%，對(duì)照組發(fā)生率13.33%，重度0SAHS組與對(duì)照組比較，差異有顯著性（P＜0.008）。可見隨著OSAHS嚴(yán)重程度加重，心律失常發(fā)生率升高。這與國(guó)外的臨床研究基本一致。研究發(fā)現(xiàn)OSAHS患者睡眠中反復(fù)出現(xiàn)心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能改變，副交感神經(jīng)興奮轉(zhuǎn)為交感神經(jīng)興奮時(shí)，可引起心率增快、血壓升高，常發(fā)生室性異位搏動(dòng)，可誘發(fā)心肌異位興奮點(diǎn)閾值降低，出現(xiàn)各種心律失常；同時(shí)，迷走神經(jīng)抑制惡性心律失常的保護(hù)作用減弱，室顫閾值降低，易發(fā)生惡性心律失常導(dǎo)致猝死[7]。一項(xiàng)回顧性研究分析112例生前做過多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)的心源性猝死患者發(fā)現(xiàn)，合并OSAHS患者在夜間死亡者達(dá)46%，而未合并有OSAHS的患者夜間死亡的比例僅21%[9]。GamiAs等研究發(fā)現(xiàn)OSAHS患者呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）和血氧飽和度與心律失常明顯相關(guān)，是預(yù)測(cè)心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)的較好指標(biāo)[10]。本研究中重度OSHAS患者竇性心動(dòng)過緩明顯高于對(duì)照組，可能與呼吸暫停早期由于低氧血癥導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮，致使心率減慢，隨著呼吸的恢復(fù)交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，迷走神經(jīng)受抑制，從而使總的迷走神經(jīng)張力降低。可見心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能改變可能是導(dǎo)致OSAHS患者心律失常的重要機(jī)制之一。

目前認(rèn)為CPAP是治療OSAHS最有效的和臨床首選方法。CPAP通過外加的持續(xù)正壓從而保持在整個(gè)睡眠期間上氣道開放，消除呼吸暫停和低通氣事件，提升血氧水平，改善癥狀。國(guó)外許多研究表明，n-CPAP治療有利于OSAHS患者心律失常的改善，能有效減少80%～90%OSAHS患者心律失常的發(fā)生[11]。表明n-CPAP不但有效改善OSAS患者的低氧血癥，而且可有效減少或消除心律失常的發(fā)生。Simantirakis等[6]觀察到23例0SAHS合并緩慢性心律失常患者經(jīng)n-CPAP治療8周后，14例患者緩慢性心律失常消失，16例患者竇性停搏消失；治療10個(gè)月后沒有記錄到心律失常。

本研究中室性早搏發(fā)生次數(shù)較治療前顯著減少（P＜0.01），房性早搏較治療前減少（P＜0.05），說明n-CPAP治療能有效減少心律失常的發(fā)生。房性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯均較前減少，2例室性心動(dòng)過速患者經(jīng)治療后均消失，但尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能原因：第一，樣本量太小，未來需要更大樣本量的隨機(jī)對(duì)照研究來證實(shí)。第二，部分重度OSAHS患者因長(zhǎng)期缺氧有著更持久的自主神經(jīng)功能損害，進(jìn)而并發(fā)心血管系統(tǒng)疾病，造成部分自主神經(jīng)功能的損害是不可逆的。第三，也可能與我們CPAP治療的時(shí)間過短相關(guān)，尚不能使受損的自主神經(jīng)功能恢復(fù)正常，先前報(bào)道認(rèn)為需要長(zhǎng)期的CPAP治療來降低交感神經(jīng)的激活[12]，這需要更嚴(yán)格的篩選病例，延長(zhǎng)治療時(shí)間等來進(jìn)一步確定。

綜上所述，OSAHS患者心律失常的發(fā)生率明顯高于健康人群，慢性缺氧及自主神經(jīng)功能的異常，可能是并發(fā)心律失常的重要原因。n-CPAP治療不僅可以消除呼吸暫停和低通氣，糾正缺氧，還可以降低心律失常的發(fā)生，從而降低OSAHS患者心血管疾病的發(fā)生率與死亡率。