陳成 鄭國營 (通訊作者） 姚淑雯 許卓謙 李東華

（廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 廣東 廣州 510800）

醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）是目前醫(yī)院內(nèi)感染中最常見的種類之一。老年性醫(yī)院獲得性肺炎（senile hospital acquired pneumonia，SHAP）因患者高齡、基礎(chǔ)疾病多、長期住院、侵襲操作多、長期反復(fù)使用抗生素等因素，使SHAP成為重癥監(jiān)護(hù)室患者死亡的重要原因[1]。俯臥位通氣法（prone position ventilation，PPV）近年來得到國內(nèi)外ICU醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注。有研究表明俯臥位通氣能夠通過改善患者背部肺組織復(fù)張，改善低氧血癥。但研究多為個(gè)例報(bào)道，系統(tǒng)性研究少。本研究對(duì)60例在院SHAP患者隨機(jī)分組，分別采用俯臥位通氣聯(lián)合常規(guī)療法與常規(guī)療法進(jìn)行治療，對(duì)比觀察臨床療效。結(jié)果表明俯臥位通氣聯(lián)合常規(guī)治療能有效改善SHAP患者肺部通氣換氣功能，降低患者PTX3、MCP-1水平，有效控制炎癥反應(yīng)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1.資料及方法

1.1 病例資料

選取2015年7月至2018年3月我院收治的SHAP患者60例，抽取隨機(jī)數(shù)字表，以入院時(shí)間入組，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各30例。對(duì)照組30例，男性16例，女性14例，平均年齡（77.40±12.09）歲；合并病種：慢性阻塞性肺疾?。–OPD）15例，支氣管哮喘6例，腦梗死4例。治療組30例，男性17例，女性13例，平均（76.86±9.42）歲，合并病種：慢性阻塞性肺疾?。–OPD）18例，支氣管哮喘7例，腦梗死5例；兩組患者性別、年齡及合并病種比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。所有病例診斷均符合ATS頒布的《醫(yī)院獲得性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎治療指南》中關(guān)于SHAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 治療組30例在常規(guī)治療（如抗感染、化痰、解除支氣管痙攣或機(jī)械通氣、維持水、電解質(zhì)平衡等）基礎(chǔ)加用俯臥位通氣一次/天，每次12h。實(shí)施俯臥位通氣時(shí)，先使患者頭偏向一側(cè)，逐步由仰臥變?yōu)楦┡P位，在患者額部、雙肩、下腹、下肢關(guān)節(jié)處墊軟墊，以避免壓迫氣管導(dǎo)管，避免胸部受壓。在俯臥位通氣前靜脈注射咪達(dá)唑侖2～5mg，在俯臥位通氣前1h至俯臥位通氣后1h使用維庫溴銨4mg/h保持充分肌松。容量控制通氣潮氣量8ml/kg，吸氣時(shí)間0.8～1.2s，呼吸頻率14～18次/分，吸入氧濃度0.4～1.0，PEEP 5～12cmH2O。對(duì)照組30例為常規(guī)治療（抗感染、化痰、解痙或呼吸機(jī)輔助通氣、維持電解質(zhì)、酸堿平衡等）。7天為一個(gè)療程。

1.2.2 觀察指標(biāo)與檢測(cè)方法 分別于治療前及治療后7d對(duì)兩組患者抽肘靜脈血，生化分析儀測(cè)得動(dòng)脈血乳酸（LAC）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）值；ELISA法測(cè)量正五聚素（PTX3）、單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）含量；抽股動(dòng)脈血同時(shí)抽股動(dòng)脈血用血?dú)夥治鰞x測(cè)得PaO2、PaCO2及氧合指數(shù)（OI）；用APACHE-Ⅱ評(píng)分軟件對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)分[3]，包括急性生理學(xué)功能評(píng)分（APS）、年齡及慢性健康狀況評(píng)分（CPS）三部分。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

治療前和治療后7d兩組患者APACHE-Ⅱ評(píng)分，病情越重得出分?jǐn)?shù)越高，計(jì)算每一患者死亡危險(xiǎn)性（R）的公式：In（RPR）=-3.517+（APACHE-Ⅱ得分×0.146）+0.603（僅限于急診手術(shù)患者）+患者主要疾病得分。患者治療前和治療后7d PaO2、PaCO2、氧合指數(shù)（OI）、LAC、hs-CRP及 PTX3、MCP-1水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將本組研究數(shù)據(jù)錄入SPSS17.0行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者治療后APACHE-Ⅱ評(píng)分、PaO2、PaCO2、氧合指數(shù)（OI）、LAC、hs-CRP水平均得到改善，與治療前組內(nèi)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而治療組采用俯臥位通氣法加常規(guī)治療后患者的APACHE-Ⅱ評(píng)分、PaO2、PaCO2、OI、LAC、hs-CRP、指標(biāo)水平均優(yōu)于對(duì)照組，治療后組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)水平比較

2.2 對(duì)照組和治療組在治療前組間比較，MCP-1和PTX3水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者經(jīng)治療后分別組內(nèi)比較，MCP-1、PTX3均低于治療前，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者治療后組間比較，治療組治療后MCP-1和PTX3水平均低于對(duì)照組治療后，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者M(jìn)CP-1和PTX3水平的比較

3.討論

SHAP是引起重癥監(jiān)護(hù)室患者死亡的重要原因，在不同人群里HAP發(fā)病率有明顯差異，老年人、ICU和呼吸機(jī)輔助通氣患者HAP發(fā)病率分別為普通患者的5.39倍，12.78倍和43.27倍，病死率為20%～50%[4]。老年人呼吸系統(tǒng)退化，肺部呼吸功能差，排痰能力差，住院期間易罹患肺部感染[5]。探尋一種安全有效、副作用小的能夠改善SHAP肺部功能同時(shí)能夠抑制炎癥反應(yīng)的治療方法，對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科具有重大臨床意義。俯臥位通氣是一種在機(jī)械通氣過程中協(xié)助患者采取俯臥位，以改善患者氧和狀態(tài)的一種治療性體位護(hù)理措施[6]。有學(xué)者提出俯臥位通氣能夠利用重力性胸膜腔內(nèi)壓力梯度改變肺內(nèi)水腫液的重力依賴性再分布，同時(shí)改善肺內(nèi)通氣血流比，減少肺組織對(duì)心臟的壓迫，增加有效肺通氣單位，改善患者氧合指數(shù)，同時(shí)體位的改變也可以促進(jìn)起到及血管周圍淋巴回流，加速對(duì)水腫液的吸收，改善肺部功能[7]。五聚素3（pentraxin 3，PTX3）是近年新發(fā)現(xiàn)的一種與CRP同屬于五聚體蛋白超家族的炎癥反應(yīng)蛋白，屬于一種長鏈五聚體蛋白。PTX3與CRP相比具有反應(yīng)更迅速、存在時(shí)間更長、更代表局部炎性反應(yīng)狀態(tài)的特點(diǎn)，同時(shí)血中濃度比CRP變異性更小。這些特點(diǎn)說明，PTX3較之CRP更能作為炎癥反應(yīng)發(fā)生發(fā)展的標(biāo)志物[8]。單核細(xì)胞趨化蛋白-1（monocyte chemotactic protein-1，MCP-1），是重要的單核細(xì)胞趨化因子之一，同PTX3一樣在炎癥情況下釋放，是近年來炎癥免疫反應(yīng)的研究熱點(diǎn)[9]。本研究發(fā)現(xiàn)俯臥位通氣加常規(guī)治療較常規(guī)治療能夠有效改善SHAP患者的 PaO2、PaCO2、及氧合指數(shù)（OI），明顯降低LAC、hs-CRP值，同時(shí)降低患者血清 PTX3、MCP-1水平，并且降低患者APACHE-Ⅱ評(píng)分，降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，這可能跟俯臥位通氣抑制肺內(nèi)炎癥反應(yīng)有關(guān)?；颊叻尾扛腥緶p輕，塌陷肺泡重新膨脹，肺內(nèi)分流改善，呼吸和循環(huán)功能得以明顯好轉(zhuǎn)?？傊┡P位通氣SHAP患者安全有效，但在臨床操作中一定要正確掌握操作方法，防止胸部壓迫。對(duì)于通氣時(shí)間、通氣次數(shù)、遠(yuǎn)期預(yù)后和并發(fā)癥等需進(jìn)一步研究。