張亮杰，王顯斌

（1.雅安市中醫(yī)院急診科，四川 雅安 625100，2.雅安市人民醫(yī)院老年病科，四川 雅安625000）

0 引言

現(xiàn)代社會由于自然災害和交通意外等引發(fā)的突發(fā)性時間急劇增多，急性創(chuàng)傷成為亟待解決的實際問題[1]。在急診創(chuàng)傷中，患者如果能夠在入院第一時間內(nèi)被正確識別，并且根據(jù)識別結果給予有效準確的急救處理措施，對于提高患者的預后具有非常重要的價值[2-3]。急診中常用創(chuàng)傷評分的方式進行識別，創(chuàng)傷評分是根據(jù)患者的解剖指標、生理指標乃至傷情診斷作為具體的評分參數(shù)，根據(jù)相應的量化處理方案，經(jīng)過數(shù)學方式計算而來，從而能夠評估患者的全面?zhèn)槌潭?，作為提供急診治療方案和措施的根本[4]。根據(jù)理論研究和臨床實踐，目前有關創(chuàng)傷評分的方式有多種，不同的創(chuàng)傷評分方式各有所長，其主要用于急診上元在入院時的早期評估以及病情穩(wěn)定之后的病情檢測、并對預防并發(fā)癥具有一定的應用價值。本文研究主要是根據(jù)不同的創(chuàng)傷評分方式在實際急診分診中的應用，從而評估不同創(chuàng)傷評分模式對于創(chuàng)傷患者的安全性[5]。在此背景下，根據(jù)我院急診科目前常用的五種創(chuàng)傷評分當時為研究對象，通過預診護士將患者的信息錄入到系統(tǒng)之后，應用計算機計算不同的創(chuàng)傷評分結果，并將相關數(shù)據(jù)進行對比分析，從而評估不同創(chuàng)傷評分模式的安全性。

1 資料與方法

1.1 五種創(chuàng)傷評分方法

根據(jù)相關文獻的歸納和分析，并結合我院急診科的實際應用情況，在本文研究中選擇五種院前創(chuàng)傷評估模式，這五種院前創(chuàng)傷評估模式中的相關指標比較容易觀察，可以對急診創(chuàng)傷患者進行快速評分，并且能夠識別急危重創(chuàng)傷患者。創(chuàng)傷評分模式包括創(chuàng)傷評分（TS）、修正創(chuàng)傷評分(RTS)、院前分類指數(shù)（PHI）、循環(huán)、呼吸、胸腹、運動和語言評分（CRAMS）、創(chuàng)傷指數(shù)（TI）五種[6]。

1.2 急診分診信息系統(tǒng)中構建創(chuàng)傷評分模式

1.2.1 我院急診分診信息系統(tǒng)概述

我院急診科為了整體上改進急診分診的管理辦法，在近年來制定了一套高效的急診預檢分診信息化管理系統(tǒng)，此系統(tǒng)負荷急診病人病情分級指導原則，借助SQL Server數(shù)據(jù)庫平臺，采用Del PHI6.0開發(fā)，具有強大的擴展功能，可以根據(jù)醫(yī)院的實際情況和臨床需要添加相應的模塊，從而不斷完善系統(tǒng)。我院的急診分診信息系統(tǒng)實現(xiàn)了電腦人工分級相結合，同時具備信息的錄入、修改、查詢、檢索、統(tǒng)計分析等功能。

1.2.2 急診創(chuàng)傷評分模塊

本文通過對急診分診系統(tǒng)擴展模塊的開發(fā)，將5種急診創(chuàng)傷評分計算公式和權重等基礎信息編程寫入系統(tǒng)，評分者通過信息錄入之后便可以獲取相應的評估結果，并且在創(chuàng)傷評估下拉評分中可以根據(jù)患者的解剖、生理等參數(shù)進行勾選和分析，然后通過計算機計算出各種評分結果，同時，還可以根據(jù)系統(tǒng)中的報表功能，設定時間，生成相應的急診預檢創(chuàng)傷評分統(tǒng)計表。

1.3 研究樣本選擇

本文通過便利抽樣法在我院急診科2018年1月-6月符合急診創(chuàng)傷的患者進行抽樣。符合納入標準的患者通過預診護士在入院時進行創(chuàng)傷評估，在預診分診信息管理系統(tǒng)進行評分，整理和收集患者的五項創(chuàng)傷評分數(shù)據(jù)，將預診護士分診后直接進入搶救室，經(jīng)急診醫(yī)生初步查體后轉入搶救室的傷員認定為急危重癥傷員。

納入標準：①因機械性創(chuàng)傷因子造成患者機體結構完整性的創(chuàng)傷患者；②通過醫(yī)院120急救系統(tǒng)符合受傷急診入院的患者。

排除標準：①經(jīng)過外院初步處置之后轉入我院的創(chuàng)傷患者；②入院時已經(jīng)發(fā)生率心跳、呼吸驟停等休克創(chuàng)傷患者。

1.4 統(tǒng)計學分析

本文采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，將采集到的數(shù)據(jù)錄入到軟件中，分別制作創(chuàng)傷評估模式TS、RTS、CRAMS、PHI、TI等，計算創(chuàng)傷患者的工作特征曲線（ROC）、曲線下面積（AUC）以及約登指數(shù)，并分析五種評估模式最佳截斷值及敏感性、特異性指標，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 納入樣本的基本情況

我院2018年1月-6月通過納入標準和排除標準共有符合條件的創(chuàng)傷患者112例，具體創(chuàng)傷類型及占比如表1所示。從表1中可知，創(chuàng)傷類型中腦外傷占比最高，為51.79%，其次為多發(fā)傷，占比為17.86%，四肢傷、胸及腹部傷、脊柱傷則分別為13.39%、11.61%和 5.36%。

表1 納入樣本的基本情況分析

2.2 不同創(chuàng)傷評估模式的性能指標分析

從表2可知，五種創(chuàng)傷模式的ROC曲線顯示，TS、RTS、CRAMS、PHI、TI五種創(chuàng)傷評分的AUC分別為0.807、0.773、0.786、0.764、0.817，根據(jù)約登指數(shù)計算出的不同創(chuàng)傷評分模式的最佳截斷值分別為15.5、11.5、9.5、0.5、13.5。在此基礎上，五種創(chuàng)傷評估模式在識別重癥患者的靈敏度和特異度結果也有所差異。

表2 五種創(chuàng)傷評估模式的性能指標

3 討論

在院前急診分診系統(tǒng)中通過創(chuàng)傷評分可以在很大程度上提高對急診創(chuàng)傷患者病情判斷的準確性和及時性[7]。急診創(chuàng)傷患者從入院到分診再到搶救室，時間十分寶貴，要保證第一時間內(nèi)給予緊急救護，同時又要避免有限的重癥醫(yī)療資源被濫用，因此急診分診中應用創(chuàng)傷評估可以合理高效處置創(chuàng)傷患者[8]。創(chuàng)傷評分法在急診分診信息管理系統(tǒng)中的建立和應用，能夠在很大程度上避免傳統(tǒng)手工計算創(chuàng)傷評估的繁瑣過程，使得對創(chuàng)傷患者的病情評估時間大為縮短，同時，由于相當一部分急危重患者在入院時并未表現(xiàn)出相應體征指標上的異常，容易造成對其病情的判斷存在偏差[9]。因此在急診分診信息管理系統(tǒng)中應用創(chuàng)傷評估能夠客觀表現(xiàn)出創(chuàng)傷患者的真實情況，有助于醫(yī)護人員對急診創(chuàng)傷患者的病情判斷。從本文研究結果來看，五種創(chuàng)傷評分的AUC均在0.7以上，表明創(chuàng)傷評估對于急診創(chuàng)傷患者具備相當?shù)念A后價值，急診中醫(yī)護人員可以根據(jù)此客觀指標進行合理的分診分流，提高對患者病情判斷的準確性。

眾所周知，在創(chuàng)傷評估中ROC曲線離機會對角線越遠，AUC越大，表現(xiàn)的是評分系統(tǒng)的評價性越好[10]，TS、RTS、CRAMS、PHI、TI五種創(chuàng)傷評分ROC曲線下面積分別為0.807、0.773、0.786、0.764、0.817，其中TI評分的曲線下面積值最大，表明TI創(chuàng)傷評分對急診創(chuàng)傷中急危重傷員的識別性最高。具體分析不同評分模式差異的原因，可能是在本文納入的研究樣本中，腦外傷患者的占比超過一半，在五種創(chuàng)傷評分中，只有TI模式給予顱腦損傷的權重比較高。此外，由于TS、RTS創(chuàng)傷評分的相關指標屬于生理學范疇[11]，由于生理學指標與時間的關系比較緊密，在本文研究中相關研究樣本均在第一時間內(nèi)入院，相關中上患者在短時間內(nèi)并為表現(xiàn)出生理指標的異常，容易造成為急危重患者的漏診，特別是對于顱腦損傷、脊柱損傷等。而在修正后的CRAMS評分、PHI評分雖然給予了胸腹部傷相應分值，但是仍然缺乏對顱腦、脊柱等重大器官的評估，因此在評估急危重患者傷情上也存在局限性[12]。本文研究結果表明，TI評分在五種創(chuàng)傷評分中識別性最好，其優(yōu)勢在于相關指標簡單易得，并且操作簡單，適用快速評估急診創(chuàng)傷患者，由此可以判斷，TI在識別急危重傷員方面具有較高的靈敏度和特異度。

值得注意的是，盡管TI在識別急危重傷員上具備優(yōu)勢，但是單一使用任何一種創(chuàng)傷評分進行急危重傷員篩選均存在局限性，從ROC曲線分析，只有在0.9時才表示準確性較高，而在本文研究中，五種創(chuàng)傷評估模式均沒有達到較好的識別能力，TI評分盡管具有較大的曲線下面積，但是其靈敏度不高，陰性似然比較大，因此存在造成結果假陰性的可能性，單獨使用容易造成分診過度。綜上所述，要合理利用不同創(chuàng)傷評估模式的利弊，應該加以改良和創(chuàng)新，并綜合運用不同的創(chuàng)傷評估模式，從而設計并尋找更具優(yōu)勢的急診創(chuàng)傷患者創(chuàng)傷評估方法。