劉泉,薛金鳳

(張山子鎮(zhèn)衛(wèi)生院，山東 棗莊 277417)

0 引言

隨著我國(guó)人口的老齡化，人們生活水平的逐步提高，冠心病在中老人群中成為高發(fā)疾病。中老年冠心病的臨床癥狀并不典型，甚至部分案例無癥狀[1]，但是病情延宕十分迅速，臨床上容易發(fā)生漏診和誤診[2]。筆者在基層衛(wèi)生院工作，將近年來在我院就診并接受治療的患者治療進(jìn)行回顧性分析，并對(duì)患者的基線資料、發(fā)病原因、臨床特點(diǎn)和臨床干預(yù)狀況進(jìn)行整理分析，以對(duì)中老年冠心病的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 基線資料

納入筆者所在衛(wèi)生院在2015年1月-2017年12月就診的67例中老年冠心病患者資料，患者中男性為37例，年齡為48-76歲，平均年齡（63.29±4.29）歲，病程2-21年，平均平成為（12.27±4.29）年；女性為30例，年齡為45-78歲，平均年齡（64.18±5.03）歲，病程為2-19年，平均病程（8.72±2.22）年。本文納入的研究對(duì)象的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合缺血性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)納入研究的中老年冠心病患者病歷資料進(jìn)行回顧性分析，探討老年冠心病的臨床特征、并發(fā)癥表現(xiàn)，并對(duì)臨床特點(diǎn)、發(fā)病原因和臨床干預(yù)狀況進(jìn)行分析，總結(jié)診療體會(huì)。

1.3 觀察指標(biāo)

本文觀察指標(biāo)主要是中老年冠心病的臨床特征及合并并發(fā)癥的具體表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 中老年冠心病患者的臨床特征

如表1所示，67例中老年冠心病患者的臨床特征表現(xiàn)為咳嗽、惡心嘔吐、胸悶、心前區(qū)疼痛或不適、心悸等癥狀，還有6例患者無典型癥狀。具體而言，胸悶和心悸的患者最多，分別為41例和35例，占比超過一半，其它咳嗽7例，惡心嘔吐3例，心前區(qū)疼痛8例，心前區(qū)不適9例。

2.2 中老年冠心病并發(fā)癥及臨床表現(xiàn)

如表2所示，67例中老年冠心病患者并發(fā)癥常見有心率失常、糖尿病、高血壓、高血脂、心肌梗塞、心絞痛等，其中心率失常43例，占比最高，糖尿病23例，高血壓、高血脂41例，心肌梗塞40例，心絞痛28例。

表1 中老年冠心病患者的臨床特征

表2 中老年冠心病并發(fā)癥及臨床表現(xiàn)

3 討論

3.1 中老年冠心病的發(fā)病原因

人們生活水平的逐步提高，飲食和運(yùn)動(dòng)不能合理安排是中老年罹患冠心病的主要原因，特別是在生活不規(guī)律情境下脂質(zhì)代謝紊亂也是冠心病發(fā)生的重要誘因[3]。冠心病主要是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管狹窄甚至堵塞，導(dǎo)致患者的心肌缺血缺氧，導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加發(fā)生冠心病。冠心病的發(fā)生與患者的年齡具有顯著關(guān)聯(lián)，隨著患者年齡的增加，中老年患者的心臟出現(xiàn)退行性病變，心肌細(xì)胞肥大、心機(jī)酸度顯著增高[4-5]，最終，導(dǎo)致供應(yīng)心臟的血液無法平衡調(diào)節(jié)，導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)閾值降低。冠心病在組織病理學(xué)上表現(xiàn)為機(jī)體心肌新報(bào)之間的彈性纖維的韌性和數(shù)量發(fā)生了變化，最終引發(fā)心力衰竭，以上諸多因素均是誘發(fā)中老年冠心病的重要原因[6]。

3.2 中老年冠心病的臨床特點(diǎn)

根據(jù)筆者對(duì)中老年冠心病患者相關(guān)病歷資料的回顧性分析，可知其臨床特點(diǎn)主要表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面：

（1）臨床特征不典型，病情延宕發(fā)展十分快。中老年冠心病患者由于年齡的原因，本身多少有一些基礎(chǔ)性疾病，并且在長(zhǎng)期高血脂、高血壓、心腦血管疾病的影響下，會(huì)在一定程度上影響對(duì)冠心病的診斷[7]。一般在臨床上表現(xiàn)不明顯，并且冠心病病情復(fù)雜，其病變廣泛且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。中老年患者體質(zhì)原因，在諸多因素的影響下，短時(shí)間內(nèi)會(huì)造成病情發(fā)展迅速，特別容易發(fā)生心力衰竭。根據(jù)臨床表現(xiàn)，中老年冠心病病發(fā)時(shí)，其典型癥狀比如心前區(qū)疼痛或不適等相對(duì)較少，多以比較隱匿的心悸、胸悶等癥狀出現(xiàn)，而且伴隨其它臨床癥狀，這就造成了冠心病不易被診斷，并且病情發(fā)展迅速。

（2）輔助檢查手段少。筆者所在的基層衛(wèi)生院診斷冠心病最大的局限便是相關(guān)輔助檢查手段少。從臨床特點(diǎn)分析，中老年冠心病常見的并發(fā)癥之一便是心肌梗死。在臨床相關(guān)指標(biāo)檢查中，急性心肌梗死的檢查中，其中心電圖中典型表現(xiàn)的不足三分之一，并且還表現(xiàn)為臨床滯后。同時(shí)，由于中老年人的心肌細(xì)胞在總體水平上比年輕人有很大減少，其心肌內(nèi)磷酸酶水平也有所降低。所以在臨床上通過心肌酶學(xué)檢查并無法確定且準(zhǔn)確顯示心肌梗死區(qū)域的面積[8]，這就導(dǎo)致了中老年冠心病在臨床上診斷率不高，因此而耽誤了最佳的治療時(shí)間，導(dǎo)致冠心病延宕發(fā)展進(jìn)而誘發(fā)其他并發(fā)癥，威脅患者的生命健康。

（3）中老年冠心病檢查容易造成誤診和漏診。中老年冠心病患者檢查的漏診和誤診原因是多方面的，從病理學(xué)分析，一方面是因?yàn)楣谛牟】蓪?dǎo)致心肌缺血，并進(jìn)一步可能引發(fā)血管痙攣或者機(jī)械性狹窄。中老年冠心病的漏診或者誤診由于慢性發(fā)生，長(zhǎng)期的缺血由于機(jī)體的自我保護(hù)對(duì)缺陷形成耐受，且無法顯示相應(yīng)癥狀。因此在臨床診治上患者不易察覺且描述，醫(yī)生也容易忽略。同時(shí)，由于中老年冠心病往往機(jī)體處于退行性病變期，合并有高血壓、糖尿病、高血脂等基礎(chǔ)性疾病，這些疾病的臨床癥狀明顯，往往對(duì)中老年冠心病的癥狀造成覆蓋，因此這種干擾作用會(huì)對(duì)臨床醫(yī)師對(duì)患者的診治造成漏診或者誤診。

（4）中老年冠心病患者合并癥多且預(yù)后差。中老年冠心病本身的癥狀并不明顯，不代表由此引發(fā)的并發(fā)癥癥狀不明顯。由于中老年并發(fā)癥容易引發(fā)心律失常、心房纖顫乃至傳導(dǎo)阻滯，患者在心肌長(zhǎng)期缺血的情況下，由于自身基礎(chǔ)性疾病的影響，容易引發(fā)患者一系列相關(guān)的并發(fā)癥，這些癥狀不僅掩蓋了冠心病的治療，也對(duì)機(jī)體本身造成嚴(yán)重的損害。同時(shí)由于中老年機(jī)體相對(duì)老化，乃至對(duì)相關(guān)藥物的敏感度降低，在各種并發(fā)癥的作用下，在發(fā)現(xiàn)時(shí)藥物治療往往達(dá)不到相應(yīng)的效果，容易造成病情的惡性循環(huán)，引發(fā)最終的不良后果[9]。

3.3 中老年冠心病的臨床干預(yù)

（1）對(duì)中老年冠心病臨床各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行綜合干預(yù)。基于我國(guó)基層醫(yī)療條件的局限，以及冠心病的臨床特點(diǎn)，我國(guó)居民對(duì)冠心病的知曉率、控制率、治療率均不高，結(jié)合筆者在基層衛(wèi)生醫(yī)院的工作經(jīng)驗(yàn)感知，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)冠心病各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行早期干預(yù)，同時(shí)要密切監(jiān)控患者吸煙、飲酒、飲食、運(yùn)動(dòng)等情況，并對(duì)患者的體重、血壓、血脂、血糖進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)[10]，只有如此，才能夠定時(shí)監(jiān)控中老年冠心病在臨床上的各項(xiàng)指標(biāo)，避免患者自身原因或者身體素質(zhì)等原因耽誤治療最佳時(shí)機(jī)。

（2）患者應(yīng)加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)干預(yù)。合理健康的運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)中老年冠心病患者意義重大，基于中老年患者的年齡實(shí)際和身體特點(diǎn)，可以進(jìn)行太極、慢跑、快走、氣功等運(yùn)動(dòng)方式，在運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度上可采取中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)。如果患者身體條件不便參加運(yùn)動(dòng)，或者不經(jīng)常運(yùn)動(dòng)，應(yīng)當(dāng)從較低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)開始，比如步行、腹部運(yùn)動(dòng)等簡(jiǎn)單動(dòng)作，在身體條件適應(yīng)之后，可以根據(jù)實(shí)際情況逐步增加運(yùn)動(dòng)量和改變運(yùn)動(dòng)方式[11]。總之，對(duì)中老年冠心病患者的運(yùn)動(dòng)干預(yù)不能一蹴而就，應(yīng)該循序漸進(jìn)，遵循有計(jì)劃的運(yùn)動(dòng)，并且在運(yùn)動(dòng)中保持平和的情緒，并注意不要空腹運(yùn)動(dòng)。

（3）應(yīng)加強(qiáng)患者的心理干預(yù)。中老年冠心病患者由于機(jī)體特質(zhì)和病情特點(diǎn)的影響，臨床治療效果在短時(shí)間內(nèi)并不顯著，這種反復(fù)治療會(huì)造成患者依從性較低，且受到藥物治療的影響容易給患者造成痛苦，增加抑郁焦慮情緒，在心理上產(chǎn)生相應(yīng)的悲觀消極情緒，且這種情緒和病情延宕惡性循環(huán)。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行相應(yīng)治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的家庭情況和社會(huì)背景，對(duì)患者的心理情緒進(jìn)行適度干預(yù)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)給患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕】敌?，?duì)疾病的特點(diǎn)和相關(guān)的干預(yù)情況進(jìn)行解讀，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，并提高患者對(duì)治療的依從性[12]。

（4）應(yīng)加強(qiáng)患者的飲食干預(yù)。飲食結(jié)構(gòu)對(duì)患者的病情發(fā)展也具有相當(dāng)價(jià)值，中老年患者應(yīng)當(dāng)遵循“少吃多餐、定時(shí)定量”的原則，飲食上以谷類為主，同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充相當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)，多吃魚類，少吃動(dòng)物油，以食物油為主，并補(bǔ)充相應(yīng)的維生素和纖維素，對(duì)于中老年冠心病患者而言，合理的膳食結(jié)構(gòu)有利于患者的病情康復(fù)。

（5）加強(qiáng)患者的用藥干預(yù)。在中老年冠心病患者的治療中，容易因用藥不當(dāng)，輸液速度過發(fā)生醫(yī)源性心力衰竭。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的用藥干預(yù)，嚴(yán)格控制患者的輸液速度和量，避免由于藥物的原因?qū)е虏∏閻夯?。同時(shí)，在用藥干預(yù)中，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)患者血壓、心率、呼吸、心電圖等相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，并密切觀察患者的精神狀態(tài)。

4 小結(jié)

中老年冠心病的發(fā)病機(jī)制由于多重基礎(chǔ)疾病和心理特點(diǎn)的影響呈現(xiàn)出一定的相似性，但是中老年冠心病的臨床表現(xiàn)卻有顯著不同，且多發(fā)心肌細(xì)胞肥大或萎縮、心肌脂肪浸潤(rùn)乃至心力衰竭等。在臨床治療上應(yīng)當(dāng)綜合多方面觀測(cè)指標(biāo)，結(jié)合現(xiàn)代診療手段，根據(jù)患者的疾病特點(diǎn)和身體特質(zhì)采取個(gè)性化的診療方式，并積極在運(yùn)動(dòng)、心理、飲食、用藥上進(jìn)行綜合干預(yù)，促進(jìn)患者的病情康復(fù)。