洪震，嚴(yán)鑫，陸曼曼，朱曉艷

（江蘇衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院護理學(xué)院，江蘇 南京 211800）

針刺傷是醫(yī)院內(nèi)常見的一種職業(yè)損傷，是指由醫(yī)療利器如注射針頭、縫合針、各種穿刺針、手術(shù)刀片等造成的意外傷害，造成皮膚深部的足以使受傷者出血的皮膚損傷[1]。護士是針刺傷發(fā)生率最高的職業(yè)群體[1]，而實習(xí)護生由于知識缺乏、防護意識薄弱、經(jīng)驗不足、技術(shù)不熟練等特點[2]，更是發(fā)生針刺傷的高危人群。為了解高職實習(xí)護生針刺傷暴露情況以及針刺傷后上報情況，加強針刺傷后的監(jiān)管工作以及職業(yè)防護教育，筆者于2017年對高職實習(xí)護生進行調(diào)查并分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年5月，采用回顧性調(diào)查法，從我院73所實習(xí)醫(yī)院實習(xí)的2017屆860余名三年制高職護生中，每所醫(yī)院隨機抽取4名共計292名護生進行調(diào)查。護生均已完成11個月的臨床與社區(qū)實習(xí)，結(jié)束實習(xí)后返校，由筆者向調(diào)查對象說明本研究的目的與意義，獲得知情同意后，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語指導(dǎo)護生填寫問卷，以匿名方式獨立完成。回收有效問卷286份，問卷有效率為97.4%。

1.2 研究方法 采用回顧性問卷調(diào)查法。自行設(shè)計調(diào)查問卷，在參考相關(guān)文獻[3-5]的基礎(chǔ)上形成初稿，并通過函詢征求專家意見，由3名具有10年以上臨床護理工作經(jīng)驗的副高以上職稱護士，對問卷進行表面效度與內(nèi)容效度的檢驗。根據(jù)專家意見對問卷條目進行刪除或修改。最終問卷包含三部分：（1）一般情況，主要包括年齡、性別、實習(xí)醫(yī)院、醫(yī)院級別等；（2）針刺傷暴露情況及相關(guān)情境因素，包括針刺傷發(fā)生次數(shù)、發(fā)生時間、科室、班次、受傷的程度、操作環(huán)節(jié)、工作忙碌狀況、患者是否有血源性傳播疾病史等。共8個條目；（3）針刺傷后上報情況包括是否上報以及未上報的原因等。隨機選取35名實習(xí)護生進行預(yù)實驗，分析得出問卷內(nèi)部信度系數(shù)Cronbach's α為0.809。重測信度為 0.776。問卷的內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）為0.85。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進行資料處理與分析。以率或構(gòu)成比對計數(shù)資料進行描述性統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本次調(diào)查對象年齡為20-24（21.37±1.59）歲，男生15名（5.2%），女生271名（94.6%）；在三級綜合性醫(yī)院實習(xí)生人數(shù)265名（92.7%），二級綜合性醫(yī)院實習(xí)生人數(shù)21名（7.3%）。

2.2 高職實習(xí)護生針刺傷暴露情況及相關(guān)情境因素 286名調(diào)查對象中，發(fā)生針刺傷235名，發(fā)生率為82.17%。共計發(fā)生495人次，人均發(fā)生2.11次。其中發(fā)生1次針刺傷26名（9.09%），2次-4次167名（58.39%），5次及以上42名（14.69%）。發(fā)生在實習(xí)1個月以內(nèi)181人次（36.57%），1個月-3個月126人次（25.45%），3個月-6個月81人次（16.36%），6個月以上107人次（21.62%）。發(fā)生在普通病房172人次（34.75%），急診科141人次（28.48%），ICU 78人次（15.76%），手術(shù)室95人次（19.19%），其他9人次（1.82%）。發(fā)生在白班的215人次（43.43%），晚班96人次（19.39%），夜班184人次（37.17%）。受傷程度中，穿破皮膚，未見血液流出，擠壓傷口后有少量血液流出者176人次（35.56%）；穿破皮膚，傷后立即有少量血液自傷口流出者203人次（41.01%）；傷口較深，出血較多，需加壓止血者113人次（22.83%）；傷口較深或傷口較大，需要外科手術(shù)縫合者3人次（0.61%）。針刺傷發(fā)生時的工作忙碌狀況，忙碌321人次（64.85%），一般112人次（22.63%），不忙碌62人次（12.53%）?；颊叩难葱詡鞑ゼ膊∈?，有明確的血源性傳播疾病史31人次（6.22%）（主要為HBV陽性、HCV陽性，其次為梅毒抗體陽性），未知59人次（11.85%），無血源性傳播疾病史405人次（81.33%）。受傷環(huán)節(jié)如表1。

表 1 高職實習(xí)護生針刺傷受傷環(huán)節(jié)構(gòu)成比

2.3 針刺傷后上報情況及未上報的原因 本次調(diào)查中，495人次針刺傷中僅50人次上報，上報率僅為10.10%，其余445人次均未上報，未上報率高達89.90%。針刺傷后未上報的原因，如表2。

表 2 高職實習(xí)護生針刺傷后未上報原因構(gòu)成比

3 討論

3.1 高職實習(xí)護生針刺傷暴露基本情況與暴露情境分析 污染銳器傷是導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源性傳播性疾病的主要職業(yè)因素，其中最常見、危害最大的是乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、人類免疫缺陷病毒（HIV）[6]。本次調(diào)查顯示，在實習(xí)期間，286名高職護生中有235名至少發(fā)生過一次針刺傷，發(fā)生率高達82.17%，均高于顧穎等[7]（56.16%）的實習(xí)護士及入職第1年的臨床護士針刺傷發(fā)生率、鮑娟等（76.10%）的綜合醫(yī)院實習(xí)護生針刺傷發(fā)生率，與實習(xí)護生操作技術(shù)不熟練、缺乏臨床經(jīng)驗及防護相關(guān)知識與技能有關(guān)。

在實習(xí)1個月以內(nèi)針刺傷發(fā)生181人次，占整個實習(xí)期間針刺傷的36.57%。盡管在校期間，基礎(chǔ)護理等課程中涉及職業(yè)防護相關(guān)知識，在注射、輸液等實訓(xùn)時教師會強化注射器、輸液針、安瓿等的規(guī)范使用，但當(dāng)職業(yè)情境從在學(xué)校轉(zhuǎn)換到醫(yī)院時，從在模型上訓(xùn)練到面對真實的患者，加之操作流程不熟練，護生容易產(chǎn)生緊張感而出現(xiàn)慌亂現(xiàn)象，導(dǎo)致針刺傷的發(fā)生。發(fā)生科室分布中，發(fā)生在普通病房最多，可能與普通病房實習(xí)時間較長、注射、輸液等相關(guān)操作機會較多有關(guān)；其次是急診科、手術(shù)室和ICU， 盡管護生在這些科室各只有兩周實習(xí)時間，但針刺傷發(fā)生頻次較高，可能與護生對這些科室環(huán)境較陌生、相關(guān)操作專業(yè)性較強、動作不熟練有關(guān)。發(fā)生的班次中，白班最高，與實習(xí)護生白班安排較多、白班各種穿刺性操作相對較多有關(guān)。不容忽視的是，盡管實習(xí)生夜班安排較少，但針刺傷發(fā)生占比37.17%，這可能與夜班人手少、工作任務(wù)重、帶教老師因工作量大而忽略在細節(jié)操作上對護生的指導(dǎo)與監(jiān)督等因素有關(guān)。

研究表明，回套針帽是導(dǎo)致針刺傷最常見的危險行為。本次調(diào)查針刺傷受傷環(huán)節(jié)中拔除或回套針帽時占比28.0%，表明實習(xí)護生對使用注射針及穿刺針的單手回套針帽以及使用后不回套針帽的規(guī)范性操作知曉率低，執(zhí)行較差。有可能接觸過患者血液的針刺傷情境包含回套針帽、注射或抽血、拔輸液針時等針刺傷發(fā)生合計占比79.38%，這些接觸過患者的污染利器可能會大大增加針刺傷后血源性傳播疾病的感染風(fēng)險。針刺傷發(fā)生在工作忙碌時占51.90%，提示工作忙碌是針刺傷的一個重要因素，與Smith等的研究結(jié)果一致。本次調(diào)查有明確血源性傳播疾病的針刺傷比率占6.22%，文獻報道只需0.004 mL的帶有HBV的血液就足以使受傷者感染HBV，被攜帶HBV的針頭刺傷而發(fā)生乙型肝炎的危險性為1/5。血污染針頭刺傷后HBV感染概率為6%-30%，HIV感染概率為0.3%，HCV感染概率為1.8%，因此須引起足夠的重視。

3.2 針刺傷后上報情況及未上報的原因分析 美國職業(yè)安全與健康管理局（Occupational Safety & Health Administration, OSHA）早在1991年就已經(jīng)規(guī)定，醫(yī)院必須上報醫(yī)務(wù)人員血液暴露及針刺傷發(fā)生的情況，上報時采用維吉尼亞大學(xué)大學(xué)教授Janine Jagger等建立的“血液暴露防治通報網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”，并制定了針刺傷發(fā)生后的處理流程，以達到對職業(yè)暴露、職業(yè)安全的控制與管理[5]。本次調(diào)查對象的針刺傷未上報率高達89.90%，遠高于王靜娜等[3]報道的臨床護士銳器傷未上報率（78.42%），表明高職實習(xí)護生針刺傷的不上報情況非常普遍，針刺傷資料收集不全面，對管理者針對實習(xí)護生這一職業(yè)特殊群體職業(yè)暴露、職業(yè)安全的控制與管理帶來一定的困難。未上報的具體原因中，排第一位的是患者無陽性血源性傳播疾病史，多數(shù)學(xué)生單純認(rèn)為只要患者沒有相關(guān)血源性傳播疾病，上報的必要性不大。眾所周知，許多傳染病如乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病等的感染都存在一段檢測不出來的“窗口期”[1]。護生職業(yè)防護相關(guān)知識欠缺，加強職業(yè)防護知識培訓(xùn)顯得尤為重要與急迫。護生認(rèn)為感染的可能性小，沒必要上報占15.56%，表明護生職業(yè)防護知識欠缺時，相應(yīng)的職業(yè)防護意識也會比較淡薄。此外，認(rèn)為上報流程繁瑣，不了解上報程序也是影響上報的關(guān)鍵因素，提示在實習(xí)崗前培訓(xùn)以及實習(xí)各階段，定期向護生講授職業(yè)防護相關(guān)知識與技能，管理部門可設(shè)計并制作針刺傷上報流程圖張貼在治療室、處置室或小手冊放于易取處。12.93%護生認(rèn)為自己是實習(xí)生，與本院正式職工相比，發(fā)生針刺傷上報后可能得不到重視，提示管理者與帶教老師應(yīng)加強對護生的人文關(guān)懷，關(guān)心護生職業(yè)安全，保障其合法權(quán)益，當(dāng)護生出現(xiàn)職業(yè)損傷時，應(yīng)主動協(xié)助其上報。同時，實習(xí)護生出現(xiàn)針刺傷后，也應(yīng)及時與帶教老師或護士長溝通，獲得支持與指導(dǎo)。

4 小結(jié)

高職實習(xí)護生針刺傷發(fā)生率高，但上報率低，須引起相關(guān)部門的足夠重視。避免職業(yè)損傷，重在防護。加強防護意識，教育必須先行。研究表明，實施職業(yè)防護教育可提高52%的防護知識知曉率，降低33%的針刺傷發(fā)生率。根據(jù)實習(xí)護生針刺傷發(fā)生的原因以及不上報的原因，加強實習(xí)護生針刺傷暴露的風(fēng)險評估與管理，強化針刺傷監(jiān)管措施，以降低實習(xí)護生針刺傷發(fā)生率，確保實習(xí)護生的職業(yè)安全。