蔡倩倩，徐金濟(jì)

（南通大學(xué)附屬南通第三人民醫(yī)院放療科，江蘇 南通 226006）

0 引言

放射治療的雙刃劍特性要求我們?cè)诜派渲委熯^(guò)程中必須做到精確定位、精確計(jì)劃、精確治療，而治療體位以及體部固定是放療計(jì)劃與擺位操作執(zhí)行過(guò)程中極其重要的一個(gè)步驟，研究顯示放療中的治療增益比與放療過(guò)程中多次擺位造成的誤差呈負(fù)相關(guān)[1-2]。 臨床放療中有一部分腫瘤患者因勞作、外傷等原因，伴有不同程度的脊柱畸形，最常見為脊柱后凸，由于背部高度隆起畸形使得常規(guī)的治療體位固定方式無(wú)法實(shí)現(xiàn)。治療體位首先要考慮到患者的舒適度，其次要確保每次擺位的可操作性及重復(fù)性[3-4]。本文研究通過(guò)使用單個(gè)或多個(gè)負(fù)壓真空袋定位技術(shù)實(shí)現(xiàn)重度脊柱畸形腫瘤患者的放射治療，觀察多次擺位誤差，進(jìn)而為臨床提供依據(jù)和參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

從2013年6月至2018年5月南通大學(xué)附屬南通第三人民醫(yī)院收治的脊柱畸形患者中選取5名脊柱曲度＞70°的重度患者，在無(wú)法實(shí)現(xiàn)常規(guī)定位的情況下，采用單個(gè)或者多個(gè)真空墊拼接等方法進(jìn)行體位固定。利用EPID對(duì)每位患者的前5次和隨后每周一次的擺位誤差進(jìn)行對(duì)比測(cè)量，獲取110幅圖像與計(jì)劃DRR進(jìn)行對(duì)比。確保從腫瘤定位到治療計(jì)劃設(shè)計(jì)、模擬、確認(rèn)以及每天重復(fù)治療的整個(gè)定位擺位過(guò)程中患者體位的一致性[5]。

1.2 設(shè)備材料

GELightspeed16排螺旋CT、Toshiba模擬定位機(jī)、Elekta直線加速器、飛利浦Pinnacle 8.0m計(jì)劃系統(tǒng)、Civico負(fù)壓真空墊。

1.3 體位固定

病人采取仰臥位，雙手十指交叉抱頭、以脊柱曲度最高點(diǎn)為水平支撐位置，上、下半身分別通過(guò)真空墊單獨(dú)固定形成一個(gè)“凹”型體墊，腿部自然彎曲，實(shí)現(xiàn)患者平躺體位。在體表確定激光定位點(diǎn)，并盡可能畫出較長(zhǎng)的標(biāo)記線，在三個(gè)方向上對(duì)齊；應(yīng)用GE16排螺旋CT進(jìn)行自由呼吸CT掃描，層厚為5mm。如果患者躺臥不平，身體軸線扭曲，容易導(dǎo)致標(biāo)記點(diǎn)對(duì)應(yīng)的體內(nèi)解剖位置不一致，所以要使病人處于一個(gè)比較舒適的位置和狀態(tài)，盡量減少擺位中的誤差，提高擺位的重復(fù)性和治療的精確性[6]。

1.4 治療與驗(yàn)證

首次治療必須由主管醫(yī)生、技術(shù)人員、物理師共同進(jìn)行，確保病人擺放姿勢(shì)正確、舒適。以后每次治療均由兩名及以上技術(shù)員嚴(yán)格按放療要求進(jìn)行操作。將制作完成的真空墊放置于加速器治療床上，協(xié)助患者按要求躺下，準(zhǔn)確核對(duì)標(biāo)記線。有研究表示患者體位在放射治療過(guò)程中存在不同程度的移動(dòng)[7]。由于重度脊柱畸形患者的體位特殊，對(duì)其計(jì)劃靶區(qū)的外放為10mm，當(dāng)計(jì)劃等中心與校位等中心在左右、上下、前后任何一個(gè)方向誤差≤7mm 時(shí)則可接受，否則重新擺位、校位[8]。

1.5 數(shù)據(jù)獲取方法

技師和醫(yī)師利用Elekta公司的Iview軟件，通過(guò)拍攝EPID影像獲取患者正、側(cè)位擺位片與放療物理師根據(jù)患者靶區(qū)設(shè)計(jì)出0°和90°的數(shù)字重建射野影像（DRR）片進(jìn)行對(duì)比，在圖像處理工作站分析出偏差數(shù)值。

1.6 數(shù)據(jù)處理

將實(shí)驗(yàn)所得數(shù)據(jù)錄入SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，獲取的計(jì)量資料通過(guò)（均值±標(biāo)準(zhǔn)差）來(lái)表示。

2 結(jié)果

對(duì)5位患者共拍攝了110幅EPID驗(yàn)證片，平均每位22幅。驗(yàn)證片可清晰分辨重要解剖結(jié)構(gòu)，可以直觀顯示照射野和多葉光柵的形狀大小，以及參考解剖結(jié)構(gòu)在空間的相對(duì)位置，再與DRR圖像進(jìn)行比對(duì)，生成不同方向的誤差。由統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可見，利用真空墊固定重度脊柱畸形患者進(jìn)行放射治療，其擺位誤差均在可接受的范圍之內(nèi)。見表1。

表1 不同方向擺位誤差結(jié)果（mm）

3 討論

腫瘤放射治療中定位、擺位重要性不言而喻，特別是近年來(lái)新設(shè)備、新技術(shù)不斷更新涌現(xiàn)，如旋轉(zhuǎn)容積調(diào)強(qiáng)、體部立體定向外科等對(duì)治療流程的質(zhì)量控制更加嚴(yán)格。臨床研究[9-10]顯示3%-5%的劑量改變可使腫瘤療效下降而正常組織并發(fā)癥發(fā)生率增加，因此對(duì)擺位誤差的研究就顯得更有必要。而脊柱嚴(yán)重畸形患者相對(duì)于正常體型患者在塑模、擺位、治療上更加的復(fù)雜困難，為了確保治療的精度，工作人員必須有高度的責(zé)任心，同時(shí)采取可靠易重復(fù)的體位確保擺位精度。相對(duì)于熱塑模定位，負(fù)壓真空墊特殊造型定位實(shí)現(xiàn)了重度脊髓畸形患者的體位固定，它為脊柱畸形患者提供了一個(gè)適合他們背部的貼合面，為其起到很好的支撐輔助作用，使之能進(jìn)行放射治療的同時(shí)還兼顧到病人的舒適度以及治療的精確性。本文資料顯示利用負(fù)壓真空墊特殊造型放射治療的擺位誤差均在可接受范圍內(nèi)。由于模型個(gè)體化制作差異，其誤差變化范圍也較大，因此在定位過(guò)程中應(yīng)該加長(zhǎng)擺位線，盡可能減少擺位誤差，降低正常組織受照射劑量，減輕放療不良反應(yīng)。將“精確放療”貫徹到每一位患者。但是由于樣本的特殊性，樣本量也較少，相似病例較難尋找，未能進(jìn)行大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)比較，希望在日后的研究中可以完善。