鐘美蓮

江西省贛州市立醫(yī)院骨科，江西贛州 341000

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)（PTED）屬于一類微創(chuàng)脊椎外科技術(shù)，相比傳統(tǒng)手術(shù)，有較少的術(shù)中出血量，較小的手術(shù)切口，對患者造成的創(chuàng)傷較小，利于術(shù)后身體的早日恢復(fù)，手術(shù)治療較為安全，但鑒于有較為昂貴與精密的手術(shù)器械，設(shè)備較為先進(jìn)，導(dǎo)致護(hù)理工作的難度增加，術(shù)中多半采取局部麻醉方案，患者處于清醒狀態(tài)，需及時(shí)預(yù)防其可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)[1-3]。為此，本研究對兩組患者分別給予不同的方式進(jìn)行護(hù)理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2017年3月在我院就診的給予經(jīng)皮（PTED）的腰椎間盤突出癥患者92例，依據(jù)信封隨機(jī)分組模式分為常規(guī)組和實(shí)驗(yàn)組，每組各46例。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，所有患者對本次研究知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者的疾病均獲得明確的診斷，伴有單側(cè)下肢放射疼痛，適當(dāng)休息后無法有效緩解，麻木無力；給予影像學(xué)檢查后伴有單間隙突出現(xiàn)象，伴有局限性后縱韌帶、椎間盤骨化；給予保守治療與椎管內(nèi)藥物治療后無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：將伴有術(shù)后復(fù)發(fā)與反復(fù)粘連患者；嚴(yán)重腰椎管狹窄患者；嚴(yán)重臟器系統(tǒng)疾病患者；依從性較差的患者。常規(guī)組男 24 例，女 22 例，年齡 42～78 歲，平均（60.23±2.15）歲；發(fā)病時(shí)間 2 個(gè)月～3 年，平均（12.10±1.45）個(gè)月；病變節(jié)段：12 例 L3～4，20 例 L4～5，14 例 L5。 實(shí)驗(yàn)組男 25 例，女 21 例；年齡 41～79 歲，平均（60.48±2.23）歲；發(fā)病時(shí)間 3 個(gè)月～3 年，平均（12.55±1.36）個(gè)月；病變節(jié)段：13例L3～4，19 例 L4～5，14 例 L5。 兩組的一般資料比較，差異我統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均給予PTED治療：選擇俯臥位于可視脊柱體位架上，腹部保持懸空狀態(tài)，選擇C臂機(jī)于床邊放置，并給予正側(cè)位透視，對病椎確定后對進(jìn)針點(diǎn)、穿刺路線進(jìn)行設(shè)計(jì)，對薄膜引流端打結(jié)，并刺入數(shù)個(gè)小孔，給予保護(hù)套于C臂機(jī)上，給予利多卡因局部麻醉，采用穿刺針靶向穿刺，將導(dǎo)絲與套管置入，作椎間孔成型，并將造影劑注入給予椎間盤造影操作。巡回護(hù)士將攝像系統(tǒng)置于側(cè)鍵并連接好，開啟系統(tǒng)后保證圖像處于清晰狀態(tài)；后將內(nèi)鏡與工作通道放置，對椎間盤進(jìn)行鉗咬，給予雙極等離子射頻止血操作，對工作通道的方向調(diào)節(jié)，椎間盤應(yīng)摘除干凈，器械護(hù)士應(yīng)對手術(shù)的進(jìn)展密切觀察，快速準(zhǔn)確對手術(shù)器械進(jìn)行穿刺。且分析該類手術(shù)的器械十分精密，可能在術(shù)中引發(fā)斷裂現(xiàn)象，術(shù)中應(yīng)將血跡及時(shí)擦干，并對各個(gè)細(xì)小關(guān)節(jié)加強(qiáng)注意，完成手術(shù)前給予復(fù)方倍他米松（重慶華邦制藥有限公司；H20093412）+鹽酸利多卡因 （東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司；H21021148）混合液5 ml注入，對皮膚進(jìn)行縫合并敷貼好傷口。對常規(guī)組給予傳統(tǒng)護(hù)理措施，對實(shí)驗(yàn)組患者給予不良反應(yīng)預(yù)防護(hù)理措施，主要內(nèi)容如下。①疼痛：對是否為切口皮膚疼痛、原有放射下肢及腰骶部疼痛進(jìn)行區(qū)分，若為前者可給予鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛，若為后者應(yīng)對穿刺針、工作通道位置與方向調(diào)節(jié)，并在C型鏡透視下進(jìn)針，并不直接對關(guān)節(jié)突進(jìn)行穿刺，以防對神經(jīng)根造成損傷，導(dǎo)致疼痛感。本次研究選擇C臂機(jī)，可對正側(cè)位進(jìn)行顯示，以防將機(jī)器移動(dòng)使得定位不夠準(zhǔn)確，且在術(shù)中護(hù)理人員幫助醫(yī)生穿刺時(shí)對患者的疼痛情況進(jìn)行詢問，以免患者的神經(jīng)根受到損傷，并給予鼓勵(lì)性的語言緩解患者疼痛感，利于手術(shù)的順利進(jìn)行。②出血：對于腹腔內(nèi)臟器出血而言，以往觀念認(rèn)為給予椎間孔入路方式，并給予kambin三角穿刺較為安全，所以應(yīng)保證正確的穿刺方式，并導(dǎo)入穿刺工作通道，不可過于接近椎體，以防穿刺失敗導(dǎo)致腹腔受損。對于椎間孔內(nèi)小出血現(xiàn)象來說，可選擇雙極射頻等離子消融器進(jìn)行止血操作，若出血不止，應(yīng)注入巴曲亭（蓬萊諾康藥業(yè)有限公司；H20041419），在硬膜囊未發(fā)生破裂時(shí)給予生理鹽水（1000 ml）+腎上腺素1 mg（天津藥業(yè)集團(tuán)新鄭股份有限公司；H41021054）進(jìn)行沖洗，可達(dá)到良好的止血效果。③顱內(nèi)壓增高：以頭痛、頭暈、頸肩疼痛作為主要的臨床癥狀，若在手術(shù)治療時(shí)伴有嚴(yán)重的頸肩部疼痛感，可能是由于手術(shù)治療時(shí)較大的灌洗液壓力導(dǎo)致，可對沖洗液的高度、速度適當(dāng)調(diào)節(jié)，便于緩解臨床癥狀。本研究無需行沖洗泵關(guān)注，可掛高鹽水沖洗，對患者感覺仔細(xì)詢問，對鹽水的高度進(jìn)行調(diào)節(jié)，減輕患者的疼痛感，保證清晰的手術(shù)視野。同時(shí)巡回護(hù)士應(yīng)按摩患者的風(fēng)府穴、大椎穴、風(fēng)池穴、肩井穴等穴位，可一定程度上緩解臨床癥狀。④發(fā)冷寒戰(zhàn)感：手術(shù)治療時(shí)若存在發(fā)冷寒戰(zhàn)感，可能是由于使用較多的冷鹽水澄清手術(shù)視野且患者有較為緊張的神經(jīng)引發(fā)。應(yīng)控制室內(nèi)溫度在22～24℃，保持較大范圍的手術(shù)薄膜，對顱腦薄膜進(jìn)行鋪粘時(shí)收集廢液并引流至污桶，以防液體將手術(shù)巾打濕。在使用鹽水沖洗前應(yīng)將溫箱加熱至36℃，與人體溫度相近，以防患者寒戰(zhàn)并出血；且在術(shù)前給予力月西（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；H20031037）注射，幫助患者鎮(zhèn)靜，巡回護(hù)士應(yīng)詢問患者感覺，是否感覺發(fā)冷，加強(qiáng)保暖措施，靜脈注射50 mg的曲馬多 （浙江九旭藥業(yè)有限公司；H20023536）。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的術(shù)后排氣（下地）時(shí)間、住院費(fèi)用、住院時(shí)間；比較兩組術(shù)前術(shù)后的疼痛感，選擇VAS評分進(jìn)行比較，隨著評分的遞增，疼痛感將更為顯著[4-5]，0分表示無痛，1～3分表示存在輕微的疼痛感，4～6分表示存在疼痛感且影響睡眠，可忍受，7～10分表示強(qiáng)烈的疼痛感，難以忍受，影響睡眠；比較兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后情況的比較

實(shí)驗(yàn)組的術(shù)后排氣（下地）時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于常規(guī)組，住院費(fèi)用明顯低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組術(shù)后情況的比較（±s）

表1 兩組術(shù)后情況的比較（±s）

組別 排氣時(shí)間（h）下地時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）住院費(fèi)用（d）實(shí)驗(yàn)組（n=46）常規(guī)組（n=46）t值P值15.23±1.96 18.36±1.47 8.6648 0.0000 31.45±4.20 36.52±4.58 5.5335 0.0000 9.35±2.02 14.23±2.12 11.3028 0.0000 5320.25±522.50 7325.50±620.50 16.7659 0.0000

2.2 兩組手術(shù)前后VAS評分的比較

兩組術(shù)前的VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后兩組評分均有所下降，且實(shí)驗(yàn)組的下降程度大于的常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組手術(shù)前后VAS評分的比較（分，±s）

表2 兩組手術(shù)前后VAS評分的比較（分，±s）

與本組手術(shù)前比較，*P<0.05

組別 術(shù)前 術(shù)后實(shí)驗(yàn)組（n=46）常規(guī)組（n=46）t值 P值7.33±1.85 7.29±1.78 0.1057 0.9161 2.31±1.66*4.33±1.58*5.9782 0.0000

2.3 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

實(shí)驗(yàn)組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 3）。

表3 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

腰椎間盤突出癥是由于腰椎間盤勞損、退變等因素引發(fā)椎間盤纖維環(huán)發(fā)生破裂且中央髓核對神經(jīng)突出壓迫導(dǎo)致的腰腿疼痛情況，在臨床上較為多見。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，廣泛應(yīng)用于脊柱外科疾病治療，經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)屬于常見的微創(chuàng)手術(shù)[6-8]。臨床研究指出[9-10]，加強(qiáng)該類患者的有效護(hù)理措施便于促進(jìn)術(shù)后身體的康復(fù)，可將其康復(fù)效果改善。

對給予PTED的患者來說，可能會引發(fā)術(shù)中疼痛感，導(dǎo)致長時(shí)間處于臥床狀態(tài)，具有較差的依從性，使臨床護(hù)理工作的難度遞增，所以說，如何對患者進(jìn)行積極的護(hù)理工作，幫助患者促進(jìn)疾病的早日康復(fù)意義重大[11-12]。

本研究對常規(guī)組給予傳統(tǒng)護(hù)理措施，對實(shí)驗(yàn)組給予不良反應(yīng)預(yù)防護(hù)理措施，依據(jù)患者術(shù)后可能出現(xiàn)的疼痛、出血、顱內(nèi)壓增高、發(fā)冷寒戰(zhàn)感等癥狀進(jìn)行有效預(yù)防，巡回護(hù)士嚴(yán)密觀察患者的病情變化情況，給予仔細(xì)的詢問，采取鼓勵(lì)性的語言，幫助患者順利度過手術(shù)治療[13-15]。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，術(shù)后VAS評分明顯低于常規(guī)組，且住院時(shí)間較短，術(shù)后排氣時(shí)間與下地時(shí)間較短，手術(shù)費(fèi)用較低。

綜上所述，對PTED的患者做好不良反應(yīng)的預(yù)防護(hù)理工作，便于降低不良反應(yīng)發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)疾病的早日康復(fù)。