林錦妹 鄭時(shí)楨 鄭巧鈴 鄭 芳

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院藥劑科，福建福州 350009

急性心力衰竭（AHF）是一種臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，其起病快、病情重、預(yù)后差，致死率高[1]。臨床上傳統(tǒng)治療AHF常用擴(kuò)血管、利尿及正性肌力等藥物，療效不是很理想[2]。重組人腦利鈉肽（rhBNP）是一種外源性腦利鈉肽，其作為國(guó)家一類新藥，近年來(lái)在AHF的臨床應(yīng)用中成為研究熱點(diǎn)[3]。參附注射液由人參和附子的提取物制得，具有回陽(yáng)救逆、溫陽(yáng)固脫的功效，現(xiàn)已廣泛用于心力衰竭的治療[4]。本研究將參附注射液和重組人腦利鈉肽（rhBNP）聯(lián)合應(yīng)用于AHF的治療中，探討其臨床療效及對(duì)患者血清氨基末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）、去甲腎上腺素（NE）、內(nèi)皮素-1（ET-1）的影響，旨在為臨床應(yīng)用提供可靠依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院2015年12月～2017年11月收治的AHF患者82例，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，各41例。研究組中男26例，女15例；年齡42～77歲，平均（65.3±8.6）歲；美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)27例，Ⅳ級(jí)14例。對(duì)照組中男25例，女16 例；年齡 43～76 歲，平均（64.9±7.4）歲；NYHA 心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)28例，Ⅳ級(jí)13例。兩組患者一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AHF的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病時(shí)間≤24 h；③左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜45%；④舒張壓≥60 mmHg、收縮壓≥90 mmHg；⑤所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性心肌梗死、肥厚性或限制型心肌病、急性冠脈綜合征、心源性休克患者；②禁止使用血管擴(kuò)張劑者；③合并慢性阻塞性肺疾病及其他嚴(yán)重肺?。虎軆?nèi)分泌及自身免疫性疾病者；⑤嚴(yán)重肝腎功能不全者及電解質(zhì)紊亂者；⑥惡性腫瘤患者；⑦需要機(jī)械通氣患者。

1.3 方法

兩組患者均給予AHF常規(guī)治療，包括吸氧、臥床休息、低鹽飲食；呋塞米20 mg靜脈注射，1次/d；地高辛0.125 mg口服，1次/d；硝酸甘油10 mg加入生理鹽水50 ml注射泵持續(xù)泵入，并根據(jù)患者血壓對(duì)泵入速度進(jìn)行調(diào)節(jié)，1次/d。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組予rhBNP（成都諾迪康生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20050033，規(guī)格：5 mg/支）治療，首先以 1.5 μg/kg 靜脈沖擊后，之后以 0.0075 μg/（kg·min）的速度持續(xù)靜脈泵入，持續(xù)72 h。研究組予參附注射液（雅安三九藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 Z20043116，規(guī)格：10 ml/支）和 rhBNP 聯(lián)合治療，rhBNP 以 0.0075 μg/（kg·min） 的速度持續(xù)靜脈泵入，參附注射液50 ml加入5%葡萄糖液250 ml中靜脈滴注，1次/d。用藥過(guò)程中如發(fā)生低血壓反應(yīng)（收縮壓＜90 mmHg或下降幅度＞30%的基礎(chǔ)值），則對(duì)rhBNP用藥劑量進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整或加用多巴胺。兩組患者均連續(xù)治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo)

①采用美國(guó)GE公司Vivid7Dimension彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)心功能指標(biāo)，包括LVEF、左室短軸縮短率（FS）、左室舒張末內(nèi)徑（LVIDd）進(jìn)行檢測(cè)。②兩組患者均于治療前、后抽取空腹靜脈血5 ml，離心后取上層血清，置于-70℃冰箱保存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）對(duì)血清神經(jīng)激素因子，包括血清NT-proBNP、NE、ET-1進(jìn)行檢測(cè)。ELISA試劑盒購(gòu)于武漢明德生物科技股份有限公司，操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。③心率變異性測(cè)定：所有患者治療前及治療后2周給予動(dòng)態(tài)心電圖檢查，記錄動(dòng)態(tài)心電圖的RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、5 min均值的標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）、相鄰 RR 間期之差平方根（RMSSD）、低頻功率（LF）、高頻功率（HF）等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，以 P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)的比較

兩組患者治療后的LVEF、FS明顯高于治療前，LVIDd明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組患者治療后的LVEF、FS明顯高于對(duì)照組，LVIDd明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)的比較（±s）

與本組治療前比較，※P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，ΔP＜0.05

組別 LVEF（%） FS（%） LVIDd（mm）研究組（n=41）治療前治療后對(duì)照組（n=41）治療前治療后37.64±5.26 55.83±8.52※Δ 17.86±3.26 30.54±5.08※Δ 61.38±9.34 49.03±7.57※Δ 36.75±6.31 45.06±6.37※17.29±3.43 22.51±3.69※61.29±9.95 55.40±8.41※

2.2 兩組患者治療前后血清神經(jīng)激素因子水平的比較

兩組患者治療后的NT-proBNP、NE、ET-1明顯低于治療前，研究組明顯低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組患者治療前后血清神經(jīng)激素因子水平的比較（pg/mL，±s）

與本組治療前比較，※P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，ΔP＜0.05

組別 NT-proBNP NE ET-1研究組（n=41）治療前治療后對(duì)照組（n=41）治療前治療后7026.78±549.52 485.53±48.49※Δ 210.41±43.45 122.37±43.12※2.91±0.47 1.54±0.28※7048.75±586.43 1063.19±83.76※212.94±50.18 163.05±35.91※Δ 2.99±0.59 2.02±0.35※Δ

2.3 兩組患者心率變異性的比較

兩組患者治療后的 SDNN、SDANN、RMSSD、LF以及HF明顯高于治療前，研究組患者治療后的SDNN、SDANN、RMSSD、LF以及HF明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 3）。

3 討論

AHF是心血管科常見(jiàn)的急危重癥，具有發(fā)病急、病情變化迅速的特點(diǎn)，常危及患者的生命，一旦發(fā)病，必須進(jìn)行積極有效的臨床干預(yù)[5-6]目前臨床上常規(guī)應(yīng)用利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管等措施治療AHF，但療效仍不夠理想。因此，臨床學(xué)者仍在不斷探索治療AHF的新型藥物，并嘗試將中藥和西藥聯(lián)合應(yīng)用以提高療效。

表3 兩組患者心率變異性的比較（±s）

表3 兩組患者心率變異性的比較（±s）

與本組治療前比較，※P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，ΔP＜0.05

組別 SDNN（ms） SDANN（ms） RMSSD（ms） LF（ms2） HF（ms2）研究組（n=41）治療前治療后對(duì)照組（n=41）治療前治療后77.13±8.50 118.74±7.15※Δ 55.64±8.32 89.16±7.68※Δ 25.13±6.31 37.14±5.28※Δ 167.05±10.23 224.98±17.54※Δ 62.97±6.94 94.51±7.82※Δ 76.92±9.01 81.19±8.34※55.80±8.07 62.23±8.31※25.24±6.22 28.91±7.11※165.33±10.07 195.47±13.06※65.13±7.09 73.48±7.15※

rhBNP是一種人腦利鈉肽的類似物，它在AHF中的應(yīng)用已成為近年來(lái)的研究熱點(diǎn)，各國(guó)指南均推薦使用[7]。該藥通過(guò)與特異性利鈉肽受體相結(jié)合，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷鳥(niǎo)酸苷（cGMP）水平上升，同時(shí)舒張平滑肌，從而有效擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，減輕心臟的前、后負(fù)荷，迅速緩解心力衰竭的癥狀[8]；還可抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），提高腎小球?yàn)V過(guò)率，增強(qiáng)鈉的排泄；該藥沒(méi)有正性肌力作用，對(duì)心肌耗氧量無(wú)影響[9]。研究顯示，rhBNP具有多種臨床藥理作用，在改善AHF臨床癥狀和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，能顯著降低患者的再次患病率及病死率[10]。中醫(yī)認(rèn)為AHF屬“胸痹”“驚悸”“厥證”等范疇，為本虛標(biāo)實(shí)之證，其病機(jī)主要為陰陽(yáng)之氣不相順接、陰陽(yáng)離決、陽(yáng)氣暴脫，故其治療強(qiáng)調(diào)回陽(yáng)救逆、益氣固脫[11]。參附注射液是人參、附片的提取物，人參皂甙、烏頭生物堿類是其主要有效成分[12]。人參皂苷可影響多重代謝通路，提高心肌細(xì)胞的Ca2+水平，加強(qiáng)心肌收縮力，促進(jìn)心肌能量代謝，并清除氧自由基，保護(hù)心肌功能[13]。去甲烏頭堿具有類似腎上腺素的功能，可增強(qiáng)AHF患者的心肌收縮能力，提高心率，增加冠脈血流量，使機(jī)體組織和器官獲得充足的血液灌注[14]。因此，該藥回陽(yáng)救逆、益氣固脫的功效，尤適于陽(yáng)氣暴脫的厥脫癥[15]。研究顯示，參附注射液治療AHF可有效提高治療效果，在改善心功能、調(diào)節(jié)血壓等方面體現(xiàn)出較大的優(yōu)勢(shì)[16]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后的LVEF、FS、LVIDd均明顯改善（P＜0.05），其中研究組改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示參附注射液和rhBNP聯(lián)合應(yīng)用能有效提高AHF患者的心功能。血清神經(jīng)激素因子NT-proBNP、NE、ET-1均是AHF發(fā)病的重要指標(biāo)[17]，本研究中，兩組患者治療后的NT-proBNP、NE、ET-1均明顯改善（P＜0.05），其中研究組改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示兩藥聯(lián)用能有效改善NT-proBNP、NE、ET-1水平。心率變異性是指逐次心跳間期之間的微小差異，臨床可以用來(lái)評(píng)價(jià)藥物抗心律失常治療的效果。研究組患者治療后的SDNN、SDANN、RMSSD、LF以及HF均明顯高于對(duì)照組 （P＜0.05）。

綜上所述，參附注射液和rhBNP聯(lián)合應(yīng)用對(duì)AHF起到顯著的治療作用，值得臨床推廣應(yīng)用。