賴建榮 易培莊 周啟明 陳遠(yuǎn)輝 段小萍

江西省萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江西萍鄉(xiāng) 337000

難治性腹水又稱頑固性腹水，是肝硬化失代償期的常見嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為10%[1]。難治性腹水加重了患者的痛苦，其可對(duì)患者心肺功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，引起肝性腦病、肝腎綜合征、腹腔感染等癥狀，嚴(yán)重者可危及患者的生命安全[2]，因此，及時(shí)、有效的支持治療對(duì)改善疾病癥狀、提高療效、降低病死率具有積極的意義。其治療措施包括限制鈉和水?dāng)z入、反復(fù)大量放腹水加血漿、蛋白擴(kuò)容劑等常規(guī)手段，進(jìn)行腹水超濾濃縮回輸方法、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體分流術(shù)（TIPS）、腹腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)（PVS）和肝移植等[3]。 但基層醫(yī)院由于各種因素所致，能廣泛推廣的仍是常規(guī)療法。研究顯示，腹腔穿刺放腹水仍然是難治性腹水的有效治療手段，也是快速、有效緩解患者腹脹的方法[4]。但常規(guī)療法需反復(fù)腹腔穿刺抽液，加大了患者的痛苦，不易耐受且在大量放腹水前后腹壓驟升驟降，易誘發(fā)消化道出血、肝昏迷等并發(fā)癥[5]。本研究選取我院收治的肝硬化并難治性腹水患者作為研究對(duì)象，采用改良腹腔穿刺置管引流術(shù)聯(lián)合腹腔藥物注入治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年1月～2017年12月在消化科住院的60例肝硬化并難治性腹水患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各30例。對(duì)照組中，男18 例，女 12 例；年齡 32～75 歲，平均（52.5±2.3）歲；平均病程（2.8±1.5）年；病毒性肝炎后肝硬化25例，酒精性肝硬化5例。觀察組中，男20例，女10例；年齡29～78 歲，平均（53.7±2.4）歲；平均病程（2.5±1.6）年；病毒性肝炎后肝硬化23例，酒精性肝硬化7例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤、心功能衰竭及急性消化道出血、肝性腦病等患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且取得患者知情同意。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者給予護(hù)肝、降酶、利尿消腫、補(bǔ)充蛋白及維持電解質(zhì)平衡等常規(guī)療法，對(duì)于病毒性肝炎患者給予抗病毒治療，行改良中心靜脈導(dǎo)管腹腔留置引流術(shù)，常規(guī)行腹水彩超檢查。準(zhǔn)備用物：一次性使用中心靜脈導(dǎo)管包雙腔 （江蘇省華星醫(yī)療器械實(shí)業(yè)有限公司，國械注準(zhǔn) 20163660372），一次性使用無菌注射器2.5 ml[江西洪達(dá)醫(yī)療器械實(shí)業(yè)有限公司，國食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2014第3151139號(hào)]，一次性使用引流袋1000 ml（蘇械注準(zhǔn)20162661306），操作同常規(guī)腹腔穿刺。嚴(yán)格無菌操作，取左側(cè)臍髂連線中外1/3交界處為穿刺點(diǎn)，中心靜脈導(dǎo)管穿刺針穿入，抽出液體后引入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，引入中心靜脈導(dǎo)管，置入長度視患者腹壁薄厚8～15 cm，抽出導(dǎo)絲，導(dǎo)管末端外接一次性2.5 ml注射器外套，之后連接一次性無菌引流袋，三者形成密閉引流系統(tǒng)。穿刺處貼大膠貼固定引流導(dǎo)管。每日腹腔引流量為2～3 L。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上向腹腔內(nèi)注射鹽酸多巴胺（新鄉(xiāng)制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H41022788）20 mg、托拉塞米（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇海慈生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100139）20～40 mg，隔日1次。護(hù)理人員可每天定時(shí)打開引流管引流患者腹水。當(dāng)腹水B超檢查顯示其腹水基本消失或引流管無腹水流出時(shí)，可拔除其引流管。所有患者記錄24 h尿量，治療前后常規(guī)測量體重、腹圍，檢驗(yàn)腹水常規(guī)、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

顯效：腹脹明顯減輕或消失，食欲增加，病情改善，B超顯示腹水消失；有效：腹脹減輕，尿量增加，臨床癥狀改善，B超顯示腹水有明顯減少；無效：腹脹無明顯改善或加重，尿量無增加或短期增加，B超顯示腹水無明顯減少或增加者?？傆行?顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)和方差分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效的比較

經(jīng)7～14 d治療后，觀察組的總有效率為90%，高于對(duì)照組的 50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組臨床療效的比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)的比較

兩組治療前的總膽紅素 （TBil）、血漿白蛋白（Alb）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后的 TBil、ALT、AST水平低于治療前，Alb水平高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組治療后的TBil、Alb、ALT、AST水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)的比較（±s）

與同組治療前比較，*P＜0.05

組別 TBil（mol/L）治療前 治療后Alb（g/L）治療前 治療后ALT（IU/L）治療前 治療后AST（IU/L）治療前 治療后對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t值 P值64.8±15.1 63.5±13.6 0.52＞0.05 42.5±12.7*28.2±11.2*4.28＜0.05 29.6±3.2 28.6±3.1 0.23＞0.05 38.2±2.5*37.3±2.5*4.52＜0.05 93.5±25.3 94.4±26.5 0.89＞0.05 45.3±14.8*43.4±14.2*4.35＜0.05 98.1±30.2 97.6±26.8 0.85＞0.05 42.5±15.6*40.3±12.5*4.78＜0.05

3 討論

腹水是肝硬化疾病發(fā)展的重要標(biāo)志[6]，也是患者住院的主要原因，是常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。2006年P(guān)lanas等[7-8]的研究數(shù)據(jù)顯示，發(fā)生腹水后患者1年病死率達(dá)15%，5年病死率達(dá)44%～85%。本病常規(guī)一線治療難以取得理想的臨床效果[9]，故預(yù)防和控制腹水的發(fā)生和發(fā)展是臨床工作中常見的難點(diǎn)和研究的熱點(diǎn)。朱曉博[10]認(rèn)為，肝硬化失代償期合并腹水患者采用腹腔引流能夠更好地改善患者的肝、腎功能，提升治療有效性。孫立華等[11]采用腹腔置管持續(xù)引流術(shù)治療肝硬化頑固性腹水可以有效縮短患者的疾病康復(fù)時(shí)間，同時(shí)降低住院費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是一種療效佳、費(fèi)用低廉的治療方式。本研究采用改良中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行腹腔穿刺置管引流術(shù)對(duì)肝硬化腹腔積液患者進(jìn)行引流治療，其操作簡便，只需一次操作，避免多次穿刺導(dǎo)致感染概率增加，可隨時(shí)控制每次腹水引流量，其大量慢速放腹水后患者外周血管阻力降低，腎素、血管緊張素水平較前明顯下降，可顯著減輕對(duì)腎臟動(dòng)靜脈的壓迫，使腎臟供血改善，腎小球?yàn)V過率增加，尿量較前明顯增加，代謝產(chǎn)物排泄增加，尿素氮、肌酐水平較前有所下降。改良腹腔穿刺置管引流術(shù)具有操作簡單、患者攜管及耐受性好、并發(fā)癥少、住院日短、治療費(fèi)用低、方便控制引流量和流速、便于腹腔內(nèi)注入藥物等優(yōu)點(diǎn)[12]。

托拉塞米、鹽酸多巴胺在臨床被稱為治療肝硬化腹水的金搭配，托拉塞米是一種新型的璜酰脲吡啶類強(qiáng)效袢利尿劑，與呋塞米利尿機(jī)制相似，但其利尿的作用及生物利用強(qiáng)度都明顯高于呋塞米，一般為呋塞米的2～3倍[13]，且不易出現(xiàn)呋塞米長期應(yīng)用容易導(dǎo)致水電解質(zhì)平衡紊亂及利尿抵抗的現(xiàn)象。托拉塞米能抑制醛固酮的分泌，降低醛固酮活性，起到排鈉保鉀的利尿作用[14]。鹽酸多巴胺能夠直接興奮多巴胺受體，改變腹腔血流動(dòng)力學(xué)，擴(kuò)張門靜脈，降低門靜脈壓力，減少腹水外滲，增加腹膜對(duì)腹水的吸收。其小劑量能擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量[15]。本研究采用隔日腹腔內(nèi)注射托拉塞米、鹽酸多巴胺，兩者協(xié)同可降低門脈壓力，增強(qiáng)排鈉、排尿作用，達(dá)到消除腹水的效果，且未見明顯不良反應(yīng)，缺點(diǎn)是托拉塞米價(jià)格較高。但覃槐英[16]曾報(bào)告靜脈滴注生理鹽水50 ml+托拉塞米40 mg+多巴胺5 mg輸液1 h，巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)該組液體變?yōu)樯罨疑⒓赐Ｖ馆斠?、?yán)密觀察患者生命體征及意識(shí)狀態(tài)，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。筆者在腹腔內(nèi)注射前分別抽取注射托拉塞米、多巴胺未見明顯變色，但仍需警惕。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組的肝功能各項(xiàng)指標(biāo)改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，改良腹腔穿刺置管引流術(shù)聯(lián)合腹腔內(nèi)注射托拉塞米、鹽酸多巴胺治療肝硬化并難治性腹水能夠協(xié)同提高臨床治療效果，顯著減少患者的腹水量，縮短住院時(shí)間，具有創(chuàng)傷小，患者痛苦少，操作簡便安全易行，療效較好，并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)，可在縣區(qū)醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院進(jìn)一步推廣應(yīng)用。但本研究觀察病例數(shù)尚少且觀察時(shí)間較短，需進(jìn)一步增加觀察病例例數(shù)，對(duì)其療效做進(jìn)一步觀察評(píng)價(jià)。