都義日，于欽軍，王水云，孫宏濤， 陳雷

隨著對二尖瓣成形術(shù)的認(rèn)識和心臟外科技術(shù)的提高，近年來該項手術(shù)在二尖瓣外科的比例有逐年升高的趨勢。二尖瓣成形術(shù)能夠較好的保持左心室結(jié)構(gòu)和形態(tài)，尤其是術(shù)后不需要抗凝治療，減少了與此相關(guān)的并發(fā)癥，使患者生活質(zhì)量有了較大提高，因此，二尖瓣成形術(shù)越來越多的被用于二尖瓣關(guān)閉不全的治療。本文通過總結(jié)一組早期阜外醫(yī)院因單純性二尖瓣葉腱索斷裂所致二尖瓣關(guān)閉不全患者行二尖瓣成形術(shù)的圍術(shù)期管理經(jīng)驗(yàn)，為今后更好的開展此項工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇2009年1月～2011年6月于北京阜外醫(yī)院一組因二尖瓣瓣葉腱索斷裂行二尖瓣成形術(shù)患者64例。其中男性45例，女性19例，年齡（41.5±10.6）歲，范圍22～67歲。其中合并糖尿病2例（3%）、既往腦梗死1例（1.5%）、高血壓8例（12.5%）、慢性阻塞性肺病1例（1.5%），NYHA分級均為Ⅱ或Ⅲ級。該組二尖瓣腱索斷裂情況：涉及前葉14例，后葉48例，前、后葉均有病變2例。全部患者均有不同程度的二尖瓣反流，其中中度2例，重度62例。術(shù)前超聲顯示：左房內(nèi)徑（LAD）；左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）；左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.2 麻醉方法術(shù)前口服咪達(dá)唑侖或地西泮鎮(zhèn)靜。患者入室后常規(guī)監(jiān)測SpO2、ECG、有創(chuàng)動脈壓。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖1～2 mg、依托咪酯0.15～0.3mg/kg、芬太尼10～20 μg/kg或舒芬太尼1～2 μg/kg、哌庫溴銨0.1～0.2 mg/kg或羅庫溴銨50～100 mg靜脈注射。面罩給氧，去氮，氣管插管機(jī)械通氣，右頸內(nèi)靜脈穿刺置入三腔靜脈導(dǎo)管，建立深靜脈通路和中心靜脈壓監(jiān)測。麻醉維持：芬太尼20～30 μg/kg或舒芬太尼3～5 μg/kg分次（切皮前、縱斷胸骨前、轉(zhuǎn)機(jī)前和穿鋼絲閉合胸骨等時點(diǎn)）間斷靜脈注射，丙泊酚150～200 mg/h持續(xù)輸注輔助，必要時間斷吸入七氟烷維持麻醉。常規(guī)肝素化和建立體外循環(huán)，阻斷升主動脈后，根部灌注含血全鉀冷晶體心肌保護(hù)液（改良St.Thomas液）20～30 ml/kg，間隔30 min灌注10～20 ml/kg保護(hù)液。體外循環(huán)停機(jī)前使用改良超濾，使紅細(xì)胞壓積（Hct）達(dá)到24%以上。圍體外循環(huán)期均靜脈持續(xù)輸注氨甲環(huán)酸3～5 g，全程使用洗血球機(jī)回收紅細(xì)胞。體外循環(huán)前使用烏司它丁50萬單位靜脈輸注，高?；颊撸ǜ啐g、預(yù)測轉(zhuǎn)機(jī)時間較長、肺功能受損、腦梗死病史等）使用了甲潑尼龍10 mg/kg，共6例（9.2%）。復(fù)溫后即開始靜脈持續(xù)輸注多巴胺和硝酸甘油，以增加心肌收縮力和心率，降低心臟前后負(fù)荷。停機(jī)后維持心率（HR）＞80次/min，如果HR少于80 次/min，開啟心外膜臨時起搏器，起搏心率在90 次/min，控制動脈收縮壓＜120 mmHg。

1.3 外科處理全組均使用中度低溫體外循環(huán)，經(jīng)房間隔切口，進(jìn)行二尖瓣成形術(shù)。術(shù)中全部使用經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）監(jiān)測。其中，植入二尖瓣人工腱索27例、矩形切除加瓣環(huán)成形29例、矩形切除加二尖瓣環(huán)縮1例、雙孔法二尖瓣成形6例、二尖瓣腱索轉(zhuǎn)移1例；同期行三尖瓣成形術(shù)29例，改良迷宮消融術(shù)2例；共植入美敦力軟環(huán)40枚、愛德華硬環(huán)17枚。術(shù)中在二尖瓣成形完成后均用 “打水實(shí)驗(yàn)（SILT）”來檢查靜態(tài)情況下二尖瓣反流（漏水）的情況，停機(jī)前、后使用TEE檢查二尖瓣功能及其反流情況，以確定二尖瓣成形是否滿意，同時監(jiān)測其它的心臟結(jié)構(gòu)和功能，指導(dǎo)心腔排氣。術(shù)畢常規(guī)留置心表臨時起搏導(dǎo)線。全部病例術(shù)中切開心腔前、后術(shù)野吹入CO2氣體，以減少氣栓的形成。

1.4 監(jiān)測指標(biāo)術(shù)中持續(xù)監(jiān)測ECG、血氧飽和度（SpO2）、有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓（CVP）、鼻咽溫、膀胱溫度、呼氣末CO2分壓（PETCO2）、血?dú)?、尿量等，持續(xù)監(jiān)測患者血流動力學(xué)變化。記錄體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、術(shù)后清醒時間、氣管拔管時間、ICU時間和住院時間。統(tǒng)計住院死亡率和肺部炎癥及低氧的發(fā)生，并比較手術(shù)前及手術(shù)后一周心臟超聲所示LAD、LVEDD和LVEF等指標(biāo)的變化。出院后由外科醫(yī)師進(jìn)行了電話或（和）門診隨訪患者預(yù)后情況及術(shù)后二尖瓣反流情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用配對t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象圍手術(shù)期監(jiān)測參數(shù)描述全組患者術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)，無嚴(yán)重心律失常及不良事件發(fā)生。住院死亡率為零，其中2例（3%）出現(xiàn)肺部并發(fā)癥（嚴(yán)重低氧血癥），經(jīng)機(jī)械通氣、利尿和輸注白蛋白等治療好轉(zhuǎn)。本組體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、清醒時間和氣管拔管時間等其它一般情況指標(biāo)見表1。全部患者術(shù)中均未輸注異體濃縮紅細(xì)胞和新鮮冰凍血漿，有6例（10%）術(shù)后因滲血較多在ICU輸注了異體濃縮紅細(xì)胞和新鮮冰凍血漿。

2.2 改良超濾結(jié)果體外循環(huán)期間有54例（84%）進(jìn)行了改良超濾，超濾出的液體量為500～2100 ml（平均1250±70.7 ml），超濾前、后紅細(xì)胞壓積（Hct）的變化如表2所示，超濾后比超濾前平均提高了34%，差異顯著（P＜0.05）。

2.3 手術(shù)前后研究對象超聲心動圖參數(shù)結(jié)果本組對手術(shù)前、后超聲心動圖的相關(guān)參數(shù)進(jìn)行了比較（表3）。其中：術(shù)后LAD和LVEDD均較術(shù)前明顯縮?。≒＜0.01），而LVEF比術(shù)前降低（P＜0.01）。

表1 本組二尖瓣成形術(shù)患者的圍術(shù)期一般情況（±s，n=64）

表1 本組二尖瓣成形術(shù)患者的圍術(shù)期一般情況（±s，n=64）

參數(shù) 數(shù)值體外循環(huán)時間（min） 83.7±37.6主動脈阻斷時間（min） 57.1±25.9主動脈阻斷次數(shù) 1.1±0.3清醒時間（h） 8.4±3.6氣管拔管時間（h） 11.9±4.3 ICU時間（h） 28.5±13.6住院時間（d） 13.1±3.3

表2 體外循環(huán)改良超濾前、后Hct（%）的變化（±s，n=54）

表2 體外循環(huán)改良超濾前、后Hct（%）的變化（±s，n=54）

注：Hct：紅細(xì)胞壓積；與超濾前比較，aP＜0.05

不同階段 Hct （范圍）術(shù)前 36.2±5.3體外循環(huán)超濾前 20.5±5.6體外循環(huán)結(jié)束超濾后 27.5±3.7 a

表3 本組手術(shù)前、后超聲心動圖參數(shù)結(jié)果比較（n=64）

2.4 研究對象外科情況描述所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中TEE監(jiān)測顯示二尖瓣功能恢復(fù)，二尖瓣少量反流。其中有1例二尖瓣植入人工腱索的患者，術(shù)后早期因出現(xiàn)溶血（血紅蛋白尿）而再次進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行了二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)，術(shù)后血紅蛋白尿消失，痊愈出院。術(shù)后電話或（和）門診隨訪時間為1～30個月（平均9.8個月），超聲結(jié)果顯示功能正常和微少量反流者62例（97%），少量偏多至中量反流者2例（3.1%），結(jié)果滿意。

3 討論

目前手術(shù)治療二尖瓣關(guān)閉不全的方法主要是二尖瓣成形和二尖瓣置換術(shù)。由于二尖瓣成形術(shù)具有避免長期抗凝、保留瓣下結(jié)構(gòu)而保護(hù)左心功能和降低二尖瓣置換的相關(guān)并發(fā)癥（溶血、血栓形成、栓塞）等優(yōu)點(diǎn)，該項手術(shù)在二尖瓣外科的比例逐年升高[1]。本組主要選擇因二尖瓣葉腱索斷裂導(dǎo)致的二尖瓣關(guān)閉不全患者，國內(nèi)外的多項研究均顯示[2]，此類患者通過外科修復(fù)二尖瓣成形是優(yōu)先選擇的方法。本組對二尖瓣后葉脫垂主要應(yīng)用矩形切除加瓣環(huán)成行，而不適合矩形切除者則使用人工腱索植入技術(shù)，簡單有效，最大符合解剖生理；對前葉脫垂使用雙孔技術(shù)、腱索轉(zhuǎn)移等技術(shù)；對復(fù)雜的病變，采取多種技術(shù)聯(lián)合使用，提高了二尖瓣膜修復(fù)的成功率，隨訪結(jié)果滿意。

幾乎所有二尖瓣關(guān)閉不全的患者均有左房、左室擴(kuò)大，引起不同程度的左室功能不全；術(shù)中使用TEE監(jiān)測是二尖瓣修復(fù)外科的金標(biāo)準(zhǔn)，而考慮到二尖瓣修復(fù)技術(shù)的復(fù)雜性，可能存在需要再次體外循環(huán)重新修復(fù)的風(fēng)險，從而不可避免的使體外循環(huán)時間延長，本組最長的體外循環(huán)時間達(dá)3 h（185 min）以上，而長時間體外循環(huán)是引起系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的主要因素[3,4]，也是術(shù)后引起肺部損傷（低氧血癥）的原因之一；二尖瓣成形手術(shù)過程中，為判斷二尖瓣成形的效果，術(shù)中經(jīng)常反復(fù)使用SILT進(jìn)行成形效果的初步評價，可造成血液過度稀釋，氣泡微栓增多，組織水腫，引起重要臟器（肺部、腦和心臟）的損傷；體外循環(huán)時間的延長，反復(fù)注生理鹽水實(shí)驗(yàn)，人工腱索的影響，均可以引起血液的破壞和丟失等病理生理改變[3,4]。因此本組針對以上問題，采取綜合的管理措施，取得了良好的近期和遠(yuǎn)期外科結(jié)局。

麻醉采用大劑量阿片類（芬太尼或舒芬太尼）麻醉，以確保血流動力學(xué)的穩(wěn)定。全部患者均使用了多巴胺和硝酸甘油，增加心肌收縮力，降低左室的前、后負(fù)荷，使二尖瓣成形后可以保持稍快的心率，并適當(dāng)控制血壓，從而改善左心功能。為減少SIRS不良影響，體外循環(huán)中使用改良血液超濾技術(shù)[5]，共有54例患者（84%）采用了超濾，最大超濾量達(dá)2100 ml，濾出血液中多余的水分，使Hct明顯提高，研究證明改良超濾技術(shù)可以祛除腫瘤壞死因子（TNF-a）、白細(xì)胞介素-6、白介素-8（IL-6、IL-8）等炎性介質(zhì)，從而減輕重要臟器的水腫，有效改善肺部通氣和換氣功能，縮短術(shù)后帶管時間，降低術(shù)后低氧血癥的發(fā)生[3,4]。

盡管到現(xiàn)在為止尚缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，但許多動物和臨床試驗(yàn)證明了使用烏司它丁或甲潑尼龍在體外循環(huán)中的抗炎性效應(yīng)[6,7]。烏司它丁主要通過抑制絲氨酸類蛋白酶，從而抑制體外循環(huán)引起的白細(xì)胞肺內(nèi)聚集和炎性介質(zhì)的釋放，在炎癥反應(yīng)發(fā)生的初級階段即發(fā)揮有益的作用。同樣，甲潑尼龍[8]也可以抑制體外循環(huán)后的炎癥反應(yīng)，抑制白細(xì)胞激活，尤其是減少TNF-a、IL-6、IL-8的生成，并能夠刺激IL-10生成，從而減輕組織損傷。在目前缺乏有效的肺保護(hù)藥物的情況下，本研究在部分高危（高齡、肺部疾患等）患者（9.2%）使用了甲潑尼龍，以期取得較好的效果。另外，本研究通過綜合的血液保護(hù)措施，如術(shù)中全部使用氨甲環(huán)酸3～5 g 持續(xù)靜脈輸注[9,10]，全程使用自體血液回收機(jī)回收紅細(xì)胞和體外循環(huán)超濾技術(shù)，使異體輸血率只有10% 。

使用TEE監(jiān)測是二尖瓣成形手術(shù)效果評價的金標(biāo)準(zhǔn)。即時評估手術(shù)效果（二尖瓣關(guān)閉功能反流量評估），檢查瓣膜的形態(tài)和功能，實(shí)時進(jìn)行手術(shù)指導(dǎo)；評價心室的收縮、舒張功能和左心室充盈程度等[11]；指導(dǎo)術(shù)中排氣，預(yù)防氣栓。TEE顯示二尖瓣功能恢復(fù)，無明顯二尖瓣反流（微少量），提示手術(shù)效果滿意。本組有2例患者通過TEE評估為二尖瓣成形效果不滿意，經(jīng)二次轉(zhuǎn)機(jī)手術(shù)而達(dá)到滿意的手術(shù)效果。

本研究只是對該類手術(shù)麻醉方法的術(shù)后轉(zhuǎn)歸、術(shù)后超聲心動圖等進(jìn)行了分析，但并未進(jìn)行其他實(shí)驗(yàn)室檢查及各類炎癥因子的測定，故存在一定的局限性。另外術(shù)前的超聲心動圖LVEF值高于術(shù)后超聲LVEF值，主要是由于術(shù)前因存在二尖瓣反流，故超聲高估了LVEF；而術(shù)后因糾正了二尖瓣反流的情況，故術(shù)后的LVEF為實(shí)際LVEF值。因此，任何一種監(jiān)測手段都有其局限性，需結(jié)合臨床具體疾病的特征綜合評估才能夠準(zhǔn)確的評估和正確的診斷，并給以及時的治療。

綜上所述，二尖瓣成形術(shù)是治療二尖瓣關(guān)閉不全的安全有效術(shù)式。由于其手術(shù)技術(shù)要求較高，手術(shù)過程復(fù)雜，麻醉處理有其特殊性。術(shù)中維持合適的麻醉深度，維持血流動力學(xué)平穩(wěn)，尤其是需要維護(hù)心肌的收縮力、保持合適的心率、適當(dāng)?shù)那柏?fù)荷，降低后負(fù)荷是麻醉處理的幾個關(guān)鍵因素。體外循環(huán)中使用改良超濾技術(shù)必不可少。術(shù)中TEE監(jiān)測是指導(dǎo)和評價手術(shù)效果的金標(biāo)準(zhǔn)。同時加強(qiáng)心、肺、腦和血液保護(hù)，可以取得滿意的臨床轉(zhuǎn)歸。