劉月娥，那劍，王美堂

急性心肌梗塞（AMI）是臨床上較為常見的心血管疾病，相關研究顯示AMI的發(fā)病率可達0.006%以上，且近年來呈現(xiàn)出明顯上升趨勢[1]。臨床上AMI的發(fā)生發(fā)展可以導致患者病死率的上升，并導致不良臨床預后的發(fā)生。

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）指經(jīng)心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的治療方法，PCI的治療已經(jīng)得到了國內外臨床工作者的廣泛認同。但長期的臨床隨訪研究發(fā)現(xiàn)，PCI術后采用氯吡格雷抗血小板治療的總體臨床治療有效率較低，不良心血管疾病的發(fā)生率仍然較高[2]。而替格瑞洛不僅具有顯著的抗血小板功能，同時能夠抑制局部炎癥反應，減輕心肌細胞損傷，進而改善預后[3-5]。為了進一步指導臨床上PCI術后圍手術期抗凝治療，本研究選取本院于2013年5月～2015年12月實施PCI手術治療的AMI患者120例，探討了替格瑞洛聯(lián)合PCI治療AMI的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院于2013年5月～2015年12月實施PCI手術治療的AMI患者120例，采用隨機數(shù)字表法分為替格瑞洛組、氯吡格雷組各60例。替格瑞洛組60例，其中男性41例、女性19例，年齡53～79歲，平均64.2±10.5歲；高血壓22例、糖尿病14例、高脂血癥24例；吸煙13例、飲酒12例；冠狀動脈（冠脈）造影檢查罪犯血管：左前降支29例、左回旋支11例、右冠狀動脈20例。氯吡格雷組60例，男性38例、女性22例，年齡55～79歲，平均65.7±9.4歲；高血壓25例、糖尿病11例、高脂血癥28例；吸煙16例、飲酒10例；犯罪血管：左前降支31例、左回旋支12例、右冠狀動脈17例。兩組患者的年齡、性別、罪犯血管、伴隨疾病等一般資料差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標準納入標準：AMI的診斷標準參考中華醫(yī)學會的診斷標準[6]；患者起?。?2 h入院；年齡＜80歲；心電圖檢查出現(xiàn)連續(xù)兩個或以上的相鄰ST段抬高，胸導聯(lián)＞0.2 mV、肢體導聯(lián)＞0.1 mV；治療前取得患者或家屬的知情同意，研究方案報醫(yī)學倫理委員會批準。排除標準：既往具有腦梗死、心肌梗死、腦出血病史、顱腦外傷及手術病史的患者；伴凝血功能障礙疾病、出血風險疾病的患者（消化道潰瘍等）；合并嚴重的肝腎功能疾病的患者；對治療藥物具有過敏反應的患者；伴主動脈夾層患者。

1.3 PCI方法在本醫(yī)院數(shù)字減影造影機下進行操作，采用judkins法進行介入穿刺，行左右冠狀動脈造影，造影及支架置入操作由兩名以上富有臨床經(jīng)驗的醫(yī)師完成，冠狀動脈狹窄的判斷：狹窄程度超聲75%判定為狹窄陽性；累及右旋支及前降支為單支病變，累及2支以上的為多支病變，造影劑為南京凱基生物科技有限公司生產(chǎn)的歐佩克造影劑。PCI介入治療成功判斷標準：狹窄＜30%，相應血管的前向血流超過TIMI 2～3級。

1.4 給藥方法兩組患者入院后均給予開通靜脈通道，降壓、補液、糾正電解質紊亂等對癥治療，氯吡格雷組采用阿司匹林（南京揚子江藥業(yè)有限公司），300 mg口服，氯吡格雷（南京揚子江藥業(yè)有限公司），600 mg口服；替格瑞洛組口服阿司匹林的同時，聯(lián)合替格瑞洛（南京揚子江藥業(yè)有限公司），180 mg 1/d，PCI術后氯吡格雷組口服阿司匹林調整為100 mg，氯吡格雷調整為75mg；替格瑞洛組替格瑞洛調整為90 mg 1/d，連續(xù)治療7 d。

1.5 觀察指標檢測并對比兩組患者用藥前、用藥72 h后、用藥1周后的血小板聚集率，血清炎癥因子：C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、可溶性CD40配體（sCD40L）。

對比兩組患者PCI手術前、后的TIMI血流分級分布變化及TIMI幀數(shù)：TIMI 0級：血管完全閉塞，閉塞處遠端血管無前向血流充盈；TIMI 1級：可觀察到少量對比劑通過血管閉塞部位，遠端血管少部分顯影，血管充盈不全；TIMI 2級：部分對比劑能夠完全充盈冠狀動脈遠端，但對比劑前向充盈及排空速度顯著的緩慢與正常冠脈；TIMI 3級：冠脈完全再管注，各心動周期內對比劑完全充盈或排空。

1.6 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用SAS 10.0進行處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）進行統(tǒng)計描述，兩組間比較采用t檢驗；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血小板聚集率比較替格瑞洛組患者術后72 h、術后1周的血小板聚集率均低于氯吡格雷組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者的血小板聚集率比較（±s，%）

表1 兩組患者的血小板聚集率比較（±s，%）

組別 n 術前 術后72 h 術后1周替格瑞洛組 60 86.7±10.5 55.6±6.2 60.3±6.8氯吡格雷組 60 85.4±9.7 59.4±6.8 65.0±7.4 t值 0.704 3.199 3.623 P值 0.501 0.014 ＜0.001

2.2 兩組患者血清炎癥因子變化兩組患者術前的血清CRP、IL-6、TNF-α、sCD40L水平差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后72 h、術后1周，替格瑞洛組血清CRP、IL-6、TNF-α、sCD40L水平均低于氯吡格雷組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

2.3 兩組患者TIMI血流分級變化兩組患者術前TIMI血流分級差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后替格瑞洛組TIMI血流分級優(yōu)于氯吡格雷組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表2 兩組患者的血清炎癥因子變化（±s）

表2 兩組患者的血清炎癥因子變化（±s）

注：CRP：C反應蛋白；IL-6：白細胞介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；sCD40L：可溶性CD40配體；與本組術前比較，aP＜0.05；與術后72 h比較，bP＜0.05；與替格瑞洛組比較，cP＜0.05

組別 時間 CRP（mg/L） IL-6（pg/ml） TNF-α（pmol/L） sCD40L（pg/ml）替格瑞洛組 術前 7.8±2.5 4.3±1.2 7.8±2.2 489.3±22.5術后72 h 15.9±3.6a 6.3±2.2a 9.6±2.8a 583.7±39.8a術后1周 3.8±1.4ab 2.4±0.9ab 3.4±1.0ab 476.5±33.0ab氯吡格雷組 術前 8.1±2.7 4.5±1.6 7.6±2.5 477.2±27.8c術后72 h 19.8±4.3ac 8.1±3.4ac 13.2±3.4ac 674.1±45.0ac術后1周 5.2±1.5abc 3.2±1.1abc 5.5±1.6abc 534.5±39.8abc

2.4 兩組患者的不良反應比較替格瑞洛組患者中牙齦出血3例、惡心2例、頭暈2例；氯吡格雷組牙齦出血4例、鼻出血1例、消化道不適3例，頭暈2例，兩組不良反應發(fā)生率比較差異，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者的TIMI血流分級比較[n（%）]

3 討論

相關研究顯示AMI患者的病死率可達15%以上[7]。通過PCI擴張血管、溶栓或支架介入治療，PCI術后冠心病患者仍然存在顯著的心肌細胞損傷表現(xiàn)[8]。即使在PCI的基礎上聯(lián)合氯吡格雷抗凝的治療中，其病死率可達5%以上，提示了應用傳統(tǒng)氯吡格雷抗凝治療的局限性[9]。替格瑞洛可降低PCI術后冠狀動脈血栓的發(fā)生風險，改善預后[10,11]，降低C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）的合成，降低心肌細胞損傷[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，替格瑞洛組治療后的血小板聚集率明顯低于氯吡格雷組，差異具有統(tǒng)計學意義，替格瑞洛降低肺栓塞及冠狀動脈再次栓塞的風險，從而改善預后。張勇等發(fā)現(xiàn)替格瑞洛聯(lián)合PCI治療AMI的效果較為顯著，這與本研究結論一致。本研究中治療后的替格瑞洛組患者的血清相關細胞炎癥因子指標均明顯低于氯吡格雷組。但Larmore等的研究中并未發(fā)現(xiàn)替格瑞洛治療后的IL-6等細胞炎癥因子的下降，這與本研究的結論并不完全一致，樣本量的選擇偏倚、檢測方法的不統(tǒng)一等，均可能導致了最終結論的差別。TIMI血流分級是評估冠狀動脈再通情況的重要指標，治療后的替格瑞洛組患者的TIMI血流分級改善程度明顯高于氯吡格雷組，提示替格瑞洛可以改善血流灌注情況。最后，本研究并未PCI聯(lián)合替格瑞洛治療并不會增加不良反應的發(fā)生風險，臨床安全性更為可靠。

綜上所述，PCI聯(lián)合替格瑞洛抗血小板治療的臨床效果較為顯著，可以顯著降低血小板的聚集率、抑制細胞炎癥因子的釋放，從而改善冠狀動脈血流灌注。但本研究對于PCI聯(lián)合替格瑞洛治療后AMI患者遠期病死率的研究不足，存在一定局限性。