吳志良

中山市東鳳人民醫(yī)院外二科(廣東中山 528425）

腎結石是泌尿外科常見疾病，男性發(fā)病率為10.34%，女性為6.62%［1］。目前腎結石發(fā)病機制尚未完全明了，可能與遺傳、代謝、感染、環(huán)境、飲食、解剖和藥物等因素有關［2-3］。其中復雜性腎結石是指結石直徑超過2.5 cm、鹿角形結石、多發(fā)性結石和因腎功能或解剖異常導致取石困難的腎結石［4-5］，其最有效的治療方法是外科手術治療。研究顯示，體外沖擊波碎石、經皮腎鏡碎石（percutaneous nephrolithoto，PCNL）、開放式手術（open surgery，OP）、腹腔鏡取石等均可用于復雜性腎結石的治療［6］，各種方法都有其各自優(yōu)缺點［7］。現(xiàn)階段臨床上治療復雜性腎結石常采用PCNL，OP治療越來越少，但其治療價值不容忽視，復雜性結石常較大，且常伴有感染，還有部分患者伴有腎功能不全［8］，對這類患者應選擇OP還是PCNL，目前尚無定論。當前對OP和PCNL治療復雜性結石的研究多集中于腎結石的取凈、術后并發(fā)癥等方面的比較，而忽略了對患者生存質量和性功能的比較。本研究將全面、系統(tǒng)的對比OP和PCN治療復雜性腎結石的療效，特別是對患者術后性功能的改變進行了探討，旨在進一步為臨床治療復雜性腎結石提供有力證據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2015年3月至2016年10月在我院手術的109例男性復雜性腎結石患者，其中68例患者為經皮腎鏡碎石手術（PCNL組），41例患者為開放性手術治療（OP組）?；颊吣挲g在26～51歲之間。納入標準：（1）B超、CT、靜脈尿路造影、血尿常規(guī)等檢查后確認為復雜性腎結石患者；（2）結石直徑超過2.5 cm，因腎功能或解剖異常導致取石困難的腎結石；（3）鹿角形結石、孤立性結石、馬蹄腎、異位腎結石等。排除標準：（1）排除有其他慢性腎臟疾病患者；（2）排除患有影響術中或術后療效疾病的患者。（3）病史資料不全患者。本研究通過倫理委員會審核，109例研究對象均簽署知情同意書。兩組患者的平均年齡、結石部位、上尿路積水、尿路感染、結石直徑和血肌酐濃度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術方法（1）PCNL手術方式：硬膜外麻醉/全麻后，通過輸尿管鏡常規(guī)逆行患側輸尿管進行插管。留置導尿管，將輸尿管導管和導尿管固定。使用穿刺探頭，選在11肋間/12肋下、肩胛下角線至腋后線。將18G腎穿刺針直接刺入結石部位，穿刺成功后見尿液流出后退針，沿導絲從F6-F24隔號擴張通道。采用經皮腎鏡，插入鏡芯后尋找腎結石。隨后用碎石機進行碎石，氣壓彈設定值為10～12 Hz，術中，若腎結石為硬度較高的鈣結石，先用氣壓彈道碎石，再聯(lián)合使用彈道和超聲兩個系統(tǒng)將粉碎吸出，若為尿酸等硬度低的結石，直接用彈道聯(lián)合超聲碎石并清除。（2）OP手術方式：開放碎石分為腎竇內腎盂切開取石和腎盂腎實質切開取石。腎竇內腎盂切開取石，11肋間做手術切口，游離腎臟，沿著輸尿管向腎們方向游離直至找到腎盂。

1.2.2 觀察指標（1）術中出血量、手術時間、一期結石取凈率和術中并發(fā)癥的發(fā)生率；（2）術后住院時間、住院費用、出院時結石清除率和術后并發(fā)癥的發(fā)生率；（3）兩組患者術前、術后3個月和6個月時患者的腎功能變化；（4）兩組患者術前、術后3、6個月時患者性功能的改變；（5）兩組患者術前、術后3、6個月時患者生存質量改變；（6）兩組患者術前、術后3、6個月時患者抑郁和焦慮情緒改變。其中，患者性功能采用國際勃起功能評分量表（IIEF-5）［9］、中國早泄患者性功能評價表（CIPE）［10］和早泄診斷工具（PEDT）量表［11］進行評價?；颊呱尜|量改變采用健康調查簡表（SF-36量表）［12］進行評價?；颊咭钟艉徒箲]情緒改變采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）［13］和漢密爾頓焦慮量表（HAMA）［14］進行評價。

1.3 統(tǒng)計學方法應用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0進行數(shù)據(jù)處理，定量資料用均數(shù)±標準差表示，分類資料采用例數(shù)（百分比）的形式描述。計數(shù)資料的比較采用χ2或Fisher檢驗，計量資料的比較采用t檢驗，等級資料采用非參數(shù)秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況的比較如表1所示，PCNL組患者手術時間為（77.24±15.71）min，術中出血量為（51.97±1.51）mL，術中并發(fā)癥的中發(fā)射率為8.82%，均明顯低于OP組患者，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；PCNL組患者一期手術取凈率為86.76%，較OP組80.49%高，但統(tǒng)計學無差異（P＞0.05）。

2.2 兩組患者術后情況的比較如表2所示，PCNL組患者住院時間為（11.14±2.12）d，明顯少于OP組，PCNL組患者住院花費明顯高于OP組，差異亦具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者預后情況的比較

2.3.1 不同手術方式對患者腎功能的影響如表3所示，術前PCNL組患者血肌酐濃度為（80.45±28.17）μmol/L，和OP組患者（88.12±30.18）μmol/L相比，差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后第3個月和6個月時，PCNL組患者血肌酐濃度明顯低于OP組患者低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者術中情況的比較Tab.1 Comparison of intraoperative conditions between the two groups

表2 兩組患者術后情況的比較Tab.2 Comparison of postoperative conditions between the two groups

2.3.2 不同手術方式對患者性功能的影響如表4所示，術前兩組患者IIEF-5評分、CIPE評分和PEDT評分無明顯差異（P＞0.05）。術后第3個月和6個月時，PCNL組患者IIEF-5評分和CIPE評分明顯高于OP組患者，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表3 兩組患者術前、術后血清肌酐的比較Tab.3 Comparison of serum creatinine before and after operation in two groups of patients ±s

表3 兩組患者術前、術后血清肌酐的比較Tab.3 Comparison of serum creatinine before and after operation in two groups of patients ±s

注：a表示同組中術后3個月時和術前相比；b表示同組中術后6個月時和術前相比

肌酐濃度（μmol/L）術前術后 3個月6個月t值P值PCNL組（n=68）80.45±28.17 77.01±18.01 83.06±11.96 1.016a/1.256b 0.789a/0.684b OP組（n=41）88.12±30.18 124.77±26.17 100.03±20.12 4.181a/2.158b 0.018a/0.048b t值1.318 10.306 4.903 P值0.096 0.000 0.000- -- -

2.3.3 不同手術方式對患者生存質量的影響如表5所示，兩組患者術前生存質量各維度評分無明顯差異（P＞0.05），但是在術后第3個月時，PCNL組患者軀體疼痛評分低于OP組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；PCNL組患者社會功能評分和精神健康評分高于OP組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表4 兩組患者術前、術后性功能的比較Tab.4 Comparison of sexual function between two groups before and after operation ±s

表4 兩組患者術前、術后性功能的比較Tab.4 Comparison of sexual function between two groups before and after operation ±s

注：P1：術前兩組患者比較；P2：術后第3個月兩組患者比較；P3：術后第6個月兩組患者比較

分組男性性功能PCNL組（n=68）3個月6個月OP組（n=41）項目治療前術后治療前術后3個月6個月P1 P2 P3 IIEF-5評分12.78±1.68 16.07±0.98 18.97±1.56 13.01±1.27 15.98±2.01 17.24±1.99 0.210 0.025 0.000 CIPE評分29.45±5.01 34.78±4.09 36.96±2.98 28.97±6.34 32.08±2.75 34.10±6.01 0.340 0.000 0.035 PEDT評分7.01±0.92 8.56±0.64 8.21±0.87 6.89±1.03 9.56±0.76 8.49±0.32 0.318 0.000 0.039

表5 兩組患者術前、術后生活質量的比較Tab.5 Comparison of quality of life between two groups before and after operation ±s

表5 兩組患者術前、術后生活質量的比較Tab.5 Comparison of quality of life between two groups before and after operation ±s

注：P1：術前兩組患者比較；P2：術后第3個月兩組患者比較；P3：術后第6個月兩組患者比較

分組 項目治療前PCNL組（n=68）術后3個月6個月治療前OP組（n=41）術后3個月6個月P1 P2 P3生理功能58.14±5.12 56.42±1.87 66.75±1.08 57.14±2.47 57.34±6.10 65.01±3.08 0.114 0.099 0.101生理職能35.45±5.12 48.97±4.01 57.12±4.25 35.44±3.80 49.01±2.89 58.92±3.01 0.187 0.096 0.104軀體疼痛52.17±3.47 18.04±3.33 13.04±2.87 52.07±2.75 21.75±2.22 13.45±1.99 0.124 0.048 0.183總體健康45.12±8.14 51.24±5.47 61.45±6.45 46.01±6.14 51.00±5.17 62.47±4.01 0.098 0.218 0.142活力39.98±3.10 46.78±2.87 58.14±1.57 39.01±2.21 47.24±2.18 59.21±1.99 0.101 0.098 0.120社會功能43.12±5.11 53.14±3.47 55.01±5.47 44.12±2.04 50.14±2.67 55.14±4.07 0.095 0.027 0.285情感職能78.14±10.21 79.15±9.14 81.02±10.01 78.00±8.12 79.45±5.37 82.01±7.38 0.188 0.231 0.190精神健康39.45±3.85 50.48±4.10 53.14±3.88 40.00±2.97 47.14±4.38 53.47±1.55 0.074 0.012 0.278

3 討論

復雜性腎結石的診斷較為容易，但治療較困難，其臨床治療的主要目標是保持長期無石、降低結石的復發(fā)、降低感染率和恢復腎功能［15］。目前，主要的外科治療主要采用PCNL和OP法。VERMA等［16］發(fā)現(xiàn)PCNL手術治療復雜性結石的療效較OP優(yōu)，且術后并發(fā)癥也比較少。但是ASSIMOS等［17］人進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，OP的治療效果比PCNL手術好，術中視野清楚，結石清除率高。故對于兩者的優(yōu)缺點，特別是術后后遺癥的對比性研究顯得更加重要。

本研究顯示，PCNL組患者術中大出血率明顯低于OP組，說明PCNL手術對患者創(chuàng)傷小。同時，PCNL手術一期取石率明顯比OP高，PCNL術后并發(fā)癥也較OP少。有研究認為復雜性腎結石患者行PCNL可以降低患者出血和疼痛，且對患者腎功能無不良影響［18］。與PCNL相比，OP較劣勢。現(xiàn)在臨床上治療復雜性腎結石使用OP已逐漸減少，但其臨床應用價值的重要性仍不容忽視。我國泌尿外科疾病診斷治療指南中也提到，OP治療復雜性腎結石仍有及其重要的臨床價值［46］。本研究進一步發(fā)現(xiàn)，OP術中、術后的并發(fā)癥較多，結石取凈率也不如PCNL手術。但是PCNL手術操作難度大，需要較高硬件設備，同時住院花費較開放手術高，這使得PCNL手術的廣泛開展受限。尿路結石清除后，尿路通暢，腎盂積水逐漸緩解，進而生活質量和焦慮情緒有所改善。本研究也發(fā)現(xiàn)PCNL組和OP組患者生存質量在術后明顯提高，PCNL組患者軀體疼痛評分低于OP組，社會功能和精神健康評分高于OP組，說明PCNL手術在此三方面的改善優(yōu)于OP治療。其原因可能是長時間的手術體位對患者舒適度產生不良影響，這種不良影響可能影響了患者后期康復［19］。另外PCNL術后并發(fā)癥較OP少，這也是患者生存質量高的原因之一。目前，對比分析PCNL術和OP對患者的性功能研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者的性功能評分術后均有所改善，但是在術后6個月時，PCNL術組患者IIEF-5評分明顯高于OP組，術后3個月和6個月時，PCNL術組患者CIPE評分也明顯較高，且術后3個月和6個月時，PCNL術組患者PEDT評分明顯較低，這說明，行PCNL手術的患者術后性功能明顯優(yōu)于OP患者。PCNL術后患者性功能的恢復優(yōu)于OP，其原因可能是：（1）手術本身對于患者的生殖器有影響，進而影響性生活；（2）開放手術患者的機體康復相對較慢，也會影響患者性功能；（3）抑郁焦慮情緒、生存質量也與性功能的改善有關。本研究中我們并未發(fā)現(xiàn)兩組患者抑郁情況的改善有所差異，但是術后3個月OPNL組患者焦慮情緒較OP組輕。

綜上所述，PCNL手術治療復雜性腎結石效果較好，在術中和術后并發(fā)癥、結石清除率、術后腎功能和性功能的恢復等方面優(yōu)于開放手術，且生存質量和焦慮情緒的改善也優(yōu)于開放手術，是復雜性腎結石較理想的治療手段之一，然而開放手術在治療復雜性腎結石中的地位仍不容忽視，此結論尚需要大樣本的隨機對照試驗進一步證實。

本研究從手術時間、術中出血量、術中并發(fā)癥的發(fā)生，術后住院時間、住院費用、出院時結石清除率和術后并發(fā)癥的發(fā)生、性功能、生存質量和抑郁焦慮情緒等方面對經皮腎鏡碎石術和開放手術治療復雜性腎結石進行了分析比較，進一步為臨床治療復雜性腎結石的決策提供理論依據(jù)。