■ 專欄 ■

在我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)建之初曾經(jīng)有個(gè)爭(zhēng)議：保大還是保小?；踞t(yī)療保險(xiǎn)，在資金有限約束下是應(yīng)該優(yōu)先補(bǔ)償住院醫(yī)療服務(wù)、大病醫(yī)療服務(wù)，還是門診醫(yī)療服務(wù)，或常見病的治療？各方均有其相應(yīng)的支持者，并在不同地方踐行不同的模式。這個(gè)問題看起來簡(jiǎn)單，其實(shí)比較復(fù)雜，牽涉到保險(xiǎn)的需求、醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品屬性、保險(xiǎn)的效率，以及保險(xiǎn)管理中的價(jià)值觀，反映特定時(shí)期的執(zhí)政理念。

保險(xiǎn)的需求理論顯示，在同等概率情況下，就醫(yī)引起的醫(yī)療費(fèi)用越高，經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)越大，居民對(duì)這種保險(xiǎn)的需求就越高。大病帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于一般疾病，故民眾對(duì)于大病保險(xiǎn)的需求會(huì)相對(duì)更高。

產(chǎn)品需求價(jià)格彈性往往能衡量產(chǎn)品的必需程度，價(jià)格彈性越高，民眾對(duì)產(chǎn)品的必需程度就越低；價(jià)格彈性越低，必需程度就越高。大病醫(yī)療服務(wù)的需求價(jià)格彈性極低，不管此類醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用上漲還是下降，民眾的需求都不會(huì)改變，其必需程度極高。社會(huì)保障需要重點(diǎn)保障這種必需程度相對(duì)更高的服務(wù)。

從供方來看，醫(yī)療保險(xiǎn)的重要挑戰(zhàn)之一是由于道德?lián)p害引起的資源浪費(fèi)和低效：由于有第三方付費(fèi)，民眾可以享受折扣價(jià)格，這會(huì)鼓勵(lì)其購(gòu)買更多數(shù)量、更好質(zhì)量、更高價(jià)格的服務(wù)，增加了費(fèi)用，同時(shí)也降低了效率。但不同類型醫(yī)療服務(wù)，道德?lián)p害的影響程度是不一樣的。如果是大病或重病醫(yī)療服務(wù)，由于其價(jià)格彈性很小，故保險(xiǎn)引起的價(jià)格折扣對(duì)所使用服務(wù)的影響相對(duì)較小，引起的效率損失也較少。如果是門診或一般醫(yī)療服務(wù)，由于其價(jià)格彈性相對(duì)較大，保險(xiǎn)引起的價(jià)格折扣對(duì)所使用服務(wù)的影響就相對(duì)較大，效率損失也較大。在醫(yī)保基金相對(duì)有限的前提下，需要優(yōu)先考慮效率較高的服務(wù)類型，即大病醫(yī)療。

此外，關(guān)注大病還是小病，一定程度反映出醫(yī)療保險(xiǎn)管理者的價(jià)值觀：大病往往發(fā)生率低，但死亡率高，對(duì)單個(gè)患者的健康影響極大，因此大病保險(xiǎn)對(duì)單個(gè)患者健康改善較大，但受惠面??；小病則發(fā)生率高，對(duì)單個(gè)患者的健康影響相對(duì)小，“保小”受惠面大。對(duì)于管理者，則需要權(quán)衡：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)到底應(yīng)該關(guān)注多數(shù)人群的小損失，還是關(guān)注極少數(shù)人的大損失？這在不同時(shí)間、不同人群可能會(huì)有不同的答案。

現(xiàn)實(shí)生活中，涉及生與死的一些重大事件，往往反映出民眾對(duì)于大病醫(yī)療保險(xiǎn)的潛在需求和高度認(rèn)同。如2012年廖丹的“刻章救妻”、2015年陸勇代購(gòu)印度抗癌藥事件等，前者助推了大病醫(yī)療保險(xiǎn)出臺(tái)，后者引發(fā)了對(duì)高價(jià)救命藥的集中關(guān)注。

從科學(xué)決策角度，醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該優(yōu)先覆蓋的領(lǐng)域，常?？紤]如下內(nèi)容：疾病對(duì)人群健康與經(jīng)濟(jì)的危害程度（常用疾病負(fù)擔(dān)衡量）、特定干預(yù)（如藥品）可以改變健康的程度、特定干預(yù)的成本、特定干預(yù)與其他方式比較后的成本效果等因素?；谠摻嵌?，部分癌癥治療的藥品、技術(shù)盡管可能獲得民眾支持，但如果價(jià)格過高，未必能納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范疇。此時(shí)，決策者需要權(quán)衡基金使用效率、民眾支持和政治影響，但往往會(huì)傾向于民眾和政治的意志。隨著精準(zhǔn)醫(yī)療等新醫(yī)療技術(shù)、新藥品的快速發(fā)展，特定疾病醫(yī)療費(fèi)用可能會(huì)越來越高，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)也會(huì)面臨越來越多的類似訴求，隨之會(huì)給基金平衡帶來更大挑戰(zhàn)。

針對(duì)這種狀況，一來需要明確社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療救助、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等醫(yī)療保障體系中不同部門的職責(zé)，加強(qiáng)各部門之間的協(xié)同；二來需要社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部門通過對(duì)服務(wù)提供者選擇、醫(yī)療技術(shù)選擇、價(jià)格協(xié)商等，規(guī)范醫(yī)療提供者的行為，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，提高基金使用效率；三來可探索按價(jià)值償付，加強(qiáng)預(yù)防疾病、改善健康、疾病早發(fā)現(xiàn)等服務(wù)，通過改善群體健康水平，降低潛在醫(yī)療支出等?！?/p>