■ 專欄 ■

普遍認(rèn)為，醫(yī)保是世界性難題。難在何處？難在監(jiān)管。對(duì)于醫(yī)保管理難，有人講三分政策七分管理，也有人稱一分政策九分管理。為什么監(jiān)管難？源自醫(yī)保第三方付費(fèi)特性，供需雙方對(duì)醫(yī)療費(fèi)用缺乏足夠敏感性。如何監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)管得了、管得住、管得好，是一個(gè)重大命題。創(chuàng)新是發(fā)展的動(dòng)力，破解醫(yī)保監(jiān)管難題，監(jiān)管創(chuàng)新不可或缺。

監(jiān)管創(chuàng)新需要突破現(xiàn)有觀念、方式、手段等多方面局限。當(dāng)務(wù)之急，要回答好三個(gè)基本問題：

誰來管，靠誰管？重點(diǎn)是回答管理主體問題，可供探討的思路是加快建立綜合監(jiān)管體系。所謂綜合監(jiān)管，就是明確并充分發(fā)揮各行為主體、各利益相關(guān)方法定職能，實(shí)現(xiàn)各司其職、各取所長。首先，提升醫(yī)保自身監(jiān)管能力，建立和完善專業(yè)化監(jiān)管機(jī)構(gòu)、監(jiān)管隊(duì)伍，豐富監(jiān)管手段，完善監(jiān)管機(jī)制。從上海、天津等地實(shí)踐看，行政部門行政監(jiān)管、執(zhí)法機(jī)構(gòu)執(zhí)法監(jiān)管和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)日常協(xié)議管理相結(jié)合的三位一體的監(jiān)管架構(gòu)效果較好。借鑒推廣津滬模式，需在充分發(fā)揮醫(yī)保行政監(jiān)管主體責(zé)任同時(shí)，加快醫(yī)療保障監(jiān)管立法，自上而下成立獨(dú)立的監(jiān)管執(zhí)法機(jī)構(gòu)，補(bǔ)齊監(jiān)管短板，完善綜合監(jiān)管體系。同時(shí)，繼續(xù)發(fā)揮好醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議管理作用。其次，發(fā)揮行業(yè)組織作用，促進(jìn)行業(yè)自律。通過健全醫(yī)療服務(wù)、藥品生產(chǎn)、藥品流通、醫(yī)保經(jīng)辦、醫(yī)院、醫(yī)師、藥師等行業(yè)組織，充分發(fā)揮協(xié)會(huì)等組織作用，引導(dǎo)其制定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，完善行業(yè)規(guī)范，開展行業(yè)信用評(píng)價(jià)等工作，建立基于行業(yè)自身監(jiān)管的誠信機(jī)制與信用評(píng)價(jià)體系，建立紅黑名單制度，防止“破窗效應(yīng)”，防止劣幣驅(qū)逐良幣。三是推進(jìn)社會(huì)化，開門管醫(yī)保。廣泛引入社會(huì)力量，如金融、信息、管理、會(huì)計(jì)、審計(jì)、咨詢等機(jī)構(gòu)，參與醫(yī)保監(jiān)管的大數(shù)據(jù)挖掘分析、智能監(jiān)管、處方審核、滿意度調(diào)查、績效評(píng)估等工作。

管什么，不管什么？回答管理客體問題，可供探討的思路是加快建立立體監(jiān)管體系。從醫(yī)保監(jiān)管性質(zhì)看，可分為違約、違規(guī)、違法三個(gè)層次，分別由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保行政部門、公安司法等部門承擔(dān)管理責(zé)任。從醫(yī)保監(jiān)管對(duì)象看，可分為內(nèi)控監(jiān)管與外部監(jiān)管，目前重點(diǎn)是外部監(jiān)管。外部監(jiān)管又重在監(jiān)管醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。內(nèi)部監(jiān)管主要是加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控管理，從制度上、機(jī)制上避免經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部違規(guī)，嚴(yán)防監(jiān)守自盜。從醫(yī)保監(jiān)管深度看，兩定機(jī)構(gòu)監(jiān)管，既可將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店作為一個(gè)整體納入監(jiān)管，更需要深入到其內(nèi)部具體科室，甚至科室的具體醫(yī)師、護(hù)士、藥師等，建立細(xì)化到醫(yī)護(hù)人員的誠信檔案，增強(qiáng)監(jiān)管的針對(duì)性、處罰的有效性。

怎么管，用什么管？回答管理方式方法問題，可供探討的思路是加快建立系統(tǒng)監(jiān)管體系。一是用法管。亟需制定醫(yī)保監(jiān)管法律法規(guī)，明確違法和違規(guī)行為類型、處罰主體、處罰方式與處罰標(biāo)準(zhǔn)等，做到有法可依、有法必依。二是用數(shù)管。大趨勢之一是基于大數(shù)據(jù)的監(jiān)管自動(dòng)化、智能化。目前全國90%以上的統(tǒng)籌地區(qū)開展了智能監(jiān)控工作，但該項(xiàng)工作不平衡、不充分問題突出。需加快推進(jìn)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化，實(shí)現(xiàn)三目編碼統(tǒng)一、信息采集標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、信息傳輸標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，加快實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)向上集中，管理向下延伸；實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)縱向可提取，橫向可比較，更好發(fā)揮大數(shù)據(jù)優(yōu)勢。三是用人管。內(nèi)外結(jié)合，充分利用內(nèi)部、外部兩個(gè)資源。經(jīng)常性的專家審查、專案調(diào)查、專項(xiàng)行動(dòng)、現(xiàn)場檢查、隨機(jī)檢查相結(jié)合，一般檢查與重點(diǎn)檢查相補(bǔ)充，保持監(jiān)管高壓態(tài)勢。四是陽光監(jiān)管。廣泛深入開展舉報(bào)投訴、信息披露、通報(bào)公示、輿論宣傳、警示教育等。

在建立健全綜合的、立體的、系統(tǒng)的監(jiān)管體系的基礎(chǔ)上，最后形成醫(yī)保監(jiān)管的內(nèi)部協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制、外部協(xié)調(diào)配合機(jī)制、誠信激勵(lì)制約機(jī)制。■