■文／張盈華

上世紀60年代，荷蘭借著經濟高速增長在全球建立首個長期護理保險制度，半個多世紀過去了，僅有德國、以色列、日本、韓國等少數國家緊隨其后建立了這項社會保險制度，美國、法國、英國、西班牙等國都曾試圖嘗試但均無功而返。中國在國民經濟和社會發(fā)展“十三五”規(guī)劃中提出探索建立長期護理保險制度，2016年6月啟動試點。目前，原定的兩年試點期限已到，各地試點經驗如何，這項制度應走向何方？還有很多問題亟需深入研究。

試點經驗與顯露的問題

青島試點的經驗與挑戰(zhàn)。青島是我國開展長期護理保險制度試點最早的城市，2012年7月1日正式實施長期醫(yī)療護理保險制度，此后，覆蓋面逐步從城鎮(zhèn)職工擴大到城鄉(xiāng)居民，保障對象逐步從重度失能者向中度失能和失智者拓寬，2018年起將生活照護納入到報銷范圍。至此，青島的全覆蓋、全人全責長期護理保險制度基本建成。

對“青島模式”剖析發(fā)現，（1）待遇水平上，2015年專護、院護和家護的定額分別是170元/日、65元/日和50元/日，相當于社會平均工資的114%、44%和34%，對應的受益人數占比分別是13%、8%和79%，由此計算的加權待遇率是44.8%。（2）籌資水平上，試點期間按個人賬戶月計入基數的0.5%從醫(yī)療保險基金中劃轉籌資，這相當于社會平均工資的0.01%—0.02%。（3）按照現收現付的基金平衡式即繳費率等于“參保受益率×待遇率”，按照上述繳費和待遇標準，青島長期醫(yī)療護理保險制度的參保受益率應該在0.5%上下，這與2015年實際數值（4.1萬人受益/810萬人參保）基本相當。但是，與失能人口規(guī)模相比，這個受益率太低。

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青島60歲及以上戶籍老人共有176萬人，其中失能失智者約30萬人，老年人的失能發(fā)生率為17%，而2012年7月至2017年底，青島長期醫(yī)療護理保險累計6萬人受益，除去60歲以下受益者，老年人的受益比率約為3%，全部受益人數約占青島戶籍人口的0.7%。換句話說，經過6年探索，青島仍有超過80%的失能失智老人沒有享受到護理保險待遇。這并不是說青島做得不好，恰恰相反，青島在長期護理保險制度探索上提供的經驗彌足珍貴，這項制度不僅讓很多重度失能者的家庭因此卸下肩頭重擔，而且點燃了社會資本投入養(yǎng)老服務業(yè)的激情，攻克了養(yǎng)老服務供給數量不足、質量不高的“世紀難題”。但是，從受益人數與失能人數的差距來看，青島的長期醫(yī)療護理保險制度仍有較長路要走。

南通試點的經驗與挑戰(zhàn)。與青島相似，南通的制度受益面也很窄。南通于2016年啟動基本照護保險制度，起步階段覆蓋崇川區(qū)、港閘區(qū)、市經濟技術開發(fā)區(qū)等三區(qū)全部城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的參保人員。

不過，南通基本照護保險有著不同于青島模式的特征：一是起步時便實現全覆蓋，二是一年內就明確將中度失能納入到保障范圍內，三是將輔助器具服務納入報銷范圍內。這些制度特征透露出“南通模式”鮮明的定位，即以居家照護服務為重點，盡可能地擴大受益面，引導家庭成員、社會服務機構提供“在地”的基本生活照料及與之相關的基礎醫(yī)療護理。

對“南通模式”剖析發(fā)現，（1）待遇水平上，最低的是中度失能居家照護，待遇定額8元/日；最高的是重度失能醫(yī)院護理，待遇定額50元/日。2017年6月，失能評分在0分（失能程度最重）、1—15分、16—25分、26—40分和41—50分的人數占比分別是16%、26%、20%、26%和12%，按照醫(yī)院、養(yǎng)老服務機構和居家不同場所及重度和中度失能等級，估計上述失能群體享受的待遇標準約為當地社會平均工資的28%、22%、8%、6%和4%，由此計算的加權待遇率約為13.7%。（2）籌資水平上，南通實行政府補貼、個人繳費和基金劃轉三個渠道籌資，標準為每年100元，相當于2016年職工平均工資的0.14%。（3）按照籌資和待遇標準，可以實現約1%的參保受益率，南通的低待遇起步，為下一步拓寬受益面、提高待遇水平都留下了較大的政策空間。

國外經驗啟示。在建立長期護理保險制度的幾個國家中，德國的長期護理保險制度有較好的借鑒意義。德國的這項制度始于1995年，經過幾年調整后，從新世紀開始，受益面、待遇水平等制度參數趨于穩(wěn)定。2015年德國的加權待遇率是28.6%，參保受益率是3.3%。按照基金平衡式德國大可以維持原有繳費率，但是2015年德國仍將繳費率由上年的2.05%提高到2.35%，一方面是因為德國85歲及以上高齡老人中有近一半正在享受待遇，而且這些人的待遇標準基本都在平均工資的50%以上，提高繳費率可以保證基金支付，而且德國的長期護理保險制度從不需要政府財政兜底；另一方面，提高繳費率也使德國長期護理保險的儲備基金增長至近100億歐元，制度的長期財務可持續(xù)性增強。

將青島、南通分別與德國、荷蘭的長期護理保險制度比較，不難發(fā)現，青島的待遇率偏高而南通偏低，兩地的制度受益面均過窄。這顯然與各自的制度定位和目的有關：青島的長期醫(yī)療護理保險是為了解決“社會性住院”，而南通是為了“減輕家庭長期照護的事務性及經濟負擔”。德國則兩者兼而有之，且近年來不斷向居家照護傾斜，例如2009—2017年間，德國長期護理保險制度居家照護受益人數占比由66.7%升至74%。而荷蘭與青島類似，以醫(yī)療護理為主，2000—2014年間基金支出占國內生產總值（GDP）的比重由0.8%升至4%、2055年將升至7%。

經驗告訴我們，失能風險的長期性、不確定性在老齡化和高齡化雙雙提速的背景下將不斷推高費用支出，長期護理保險制度的財務可持續(xù)性相比養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險面臨更大的挑戰(zhàn)。制度定位要在受益面、待遇水平和財務長期平衡之間找到平衡點。中央提出的“美好生活”是人人均等的權利，長期護理保險制度不能只保障少數群體，“廣受益”應作為制度的基本方針之一，而貫徹這一方針的根本保障是“保基本”和“多層次”。

多層次是制度可持續(xù)的必由路徑

供養(yǎng)型福利社會使長期護理保險制度面臨更大風險。上世紀七八十年代在對福利國家改造過程中，“福利社會”思潮興起，福利的供給由一元轉向多元，福利的行政由中央轉向地方，福利的責任由政府向社會和個人拓展，福利的參與由公共部門向私人部門延伸。當前，人口老齡化又給福利社會的研究提出了新命題。下面采用人口因素與經濟發(fā)展階段作為尺度，將福利社會重新劃分為4種形態(tài)：（1）發(fā)展型福利社會，即“已富未老”，在人口尚年輕時經濟步入發(fā)達階段，以較低稅負維持較高福利，這是福利社會的理想狀態(tài)，也是早期福利國家形成的原因；（2）消費型福利社會，即“先富后老”，經濟發(fā)達后步入老年社會，依靠高稅收支撐高福利；（3）生產型福利社會，即“未富未老”，年輕人口比例高，福利水平不高，為發(fā)展生產“讓路”；（4）供養(yǎng)型福利社會，即“未富已老”，在經濟發(fā)展水平尚低時步入老齡化，稅負高卻只能提供較低水平的福利，福利侵占社會資源并“擠出”生產。

2016年6月啟動長期護理保險制度試點時，我國65歲及以上老年人口接近11%，人均GDP約8000美元，而荷蘭、以色列、德國、日本和韓國在建立長期護理保險制度時，65歲及以上老年人口占比分別是9.8%、8.9%、15.5%、17.4%和10.2%，人均GDP（按2010年不變價格）分別是20283美元、19927美元、32832美元、33161美元和28673美元。顯然，中國啟動長期護理保險制度的經濟社會環(huán)境比上述幾國更為嚴峻。老齡化和高齡化雙峰將至，一旦處理不好將陷入供養(yǎng)型福利社會泥淖，失能群體待遇更低，工作一代稅負更重，社會生產受到擠壓。

供養(yǎng)型福利社會風險下繳費負擔、待遇水平與受益面的權衡。為了避免落入供養(yǎng)型福利社會，需將初始繳費率和費率調整機制設置在社會和政府可承受的閾限內。但是，人口老齡化和高齡化將使失能人口比例大幅上升，若要控制繳費負擔，就必須降低受益率和（或）待遇率以求制度財務可持續(xù)。對比其他幾個已經建立長期護理保險制度的國家，我國有保障的失能老年人占比很小，這些失能老人都是農村“五保戶”或城市“三無人員”，保障水平十分有限。以色列、德國、日本均有超過10%—15%的老年人享受長期護理保險待遇，荷蘭的這一比例接近30%，在長期護理保險制度試點之前，我國只有2%的老年人通過社會救助享受微薄的照護保障。青島、長春和南通等試點城市的保障水平明顯高于傳統(tǒng)的社會救助，但受益率更低，長期護理保險制度的充分性仍顯不足。

國家“十三五”規(guī)劃綱要已將“實施全民參保計劃”列入其中，并作為社保脫貧和完善社保體系的重要任務。目前基本醫(yī)療保險已基本實現全覆蓋，試點地區(qū)的長期護理保險制度已覆蓋4800萬人。隨著試點推廣，國家將力推長期護理保險實現制度全覆蓋。無論是從短期還是長期看，制度的財務壓力不容忽視。

“多層次”是增強獲得感和實現財務可持續(xù)的根本路徑。首先，全覆蓋和廣受益既是制度條件也是制度目標。一方面，長期護理是對生命末端的最終保障，是社會的“終極安全網”。黨的十八大確定“全覆蓋”的社會保險基本方針，十九大又進一步明確“全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會保障體系”，在這個嶄新的社會環(huán)境下建立長期護理保險制度，必須堅持全員覆蓋、廣泛受益，避免出現新的不平衡不充分問題。另一方面，相對于疾病風險，失能風險發(fā)生的時間更晚、風險損失更大，對互濟要求更高，而年輕人和健康者等低風險群體是長期護理保險的純貢獻者，參與人數越多則制度運行越好。受益面過窄、受益率過低，會引發(fā)逆向選擇和道德風險，助長不參保、少繳費、短繳費。廣受益不僅凸顯制度公平性，也能夠激勵持續(xù)參保和長期繳費。

其次，?；臼菍崿F全覆蓋和廣受益的前提條件。國內各種研究測算表明我國失能人口在1150—4000萬人，約占總人口的0.8%—3%。應當將這些數據看作長期護理保險制度需要保障的人群數量，在確定制度參數尤其是待遇標準時，需要充分考慮失能人口規(guī)模，認清隨著高齡化這些數據還將不斷擴大的基本事實。全覆蓋和廣受益下，制度財務壓力必將不斷加重，決策者需要在待遇水平和繳費負擔之間尋找新的平衡點。是將待遇降下來？還是將繳費率提上去？前者對失能群體不公，后者又對供養(yǎng)群體不公。從養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險制度發(fā)展經歷以及國外經驗來看，這兩個參數均難動搖，可行之路便是另辟蹊徑籌集資金。

再次，多層次是全覆蓋和廣受益下制度可持續(xù)的必由路徑。調動多元福利主體積極性，對長期護理保險的基本保障進行補充。對于制度而言，可以取得受益面、待遇水平與繳費負擔的合理平衡；對個人而言，可以滿足不同需求層次對保障程度的要求。更重要的是，在福利保障中引入多元供給主體，喚醒個人保障意識，激勵風險保障的個人參與，鍛就個人保障的社會共識，這對在老齡化長期不可逆形勢下抵抗社會風險至關重要。

“多層次”體系亟待建立

長期護理保險可以參照養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險建立“多層次”體系，在政府、社會、企業(yè)和個人之間合理分配職責。第一層次由政府舉辦、全民參保，以廣受益為目標，以?；緸槌叨?，實現全民參保和適度保障。長期護理保險待遇包括生活照料和基礎醫(yī)療護理，不同收入群體對“保基本”需求差別不大，可以通過均一費率的制度安排解決所有失能者的長期護理需求，不宜采取分群體建制，應從起步階段就將城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民全部納入。要求建立統(tǒng)一制度、費率動態(tài)調整、基金統(tǒng)籌調劑、待遇標準合理、給付形式多樣。第二層次通過稅收政策、整合資源，促進企業(yè)為員工、地方政府為當地居民發(fā)起補充型長期護理保障計劃，采取商業(yè)保險機構承辦、團體購買商業(yè)保險產品或參與成員互助等多種形式，補償長期護理支出中的個人自付和自費部分，減輕個人及其家庭經濟負擔。第三層次由政策引導、個人參與，通過延稅政策、財政補助等多種形式，鼓勵個人購買商業(yè)長期護理保險產品，尤其是鼓勵年輕人盡早儲備、多做準備，培育自我保障的意識。

另外，整合各種政策性的保險產品，設立個人健康賬戶，作為個人健康保障的“終身檔案”。從國外經驗來看，個人退休賬戶和個人健康賬戶是發(fā)展多層次保障體系的有效工具。首先，可作為稅優(yōu)載體。在鼓勵補充型保險發(fā)展上，決策者往往面臨將稅優(yōu)落實到產品還是個人的問題。如果將稅優(yōu)落實到長期護理保險“產品”，由于不同年齡段對長期護理保障的偏好差別很大，例如中老年時期傾向于失能保障、年輕時期更愿意儲備增值、有既往病史的人青睞“對癥”的報銷目錄，這就需要開發(fā)同時滿足上述偏好的“綜合性健康保險產品”，但這對保險公司無利可圖，最終結果是產品供給不足；如果將稅優(yōu)落實到“個人”，就需要有個承接稅優(yōu)的載體。從國外經驗來看，個人賬戶是最好的選擇。例如，美國“健康儲蓄賬戶”就起到這樣的作用，截至2017年6月底，美國建立了2100萬個健康儲蓄賬戶，總資產達到427億美元。這個賬戶既是員工福利和個人保障的重要手段，也是許多年輕人避稅和長期儲蓄的有效工具。

其次可承接家庭互濟。例如，新加坡規(guī)定可用個人保健儲蓄賬戶的資金為親屬參加健保雙全計劃繳費，我國廈門推出的“健康綜合子賬戶”從2017年7月起也可為“家庭醫(yī)療共濟網”的家庭成員繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費，這種形式可視作保費互濟。再如，加拿大的注冊退休儲蓄計劃（RRSP）允許將部分退休儲蓄轉移到收入較低的家庭成員賬戶里，起到分散應稅收入的作用，實現稅優(yōu)額度互濟。設立“個人健康賬戶”需要在政策上有所突破，例如，允許按照個人意愿使用賬戶資金購買各類合規(guī)健康險產品，包括長期護理保險產品，取消只有退休方可動用賬戶資金的規(guī)定，鼓勵盡早購買長期護理保險產品，這對提高個人保障和完善“多層次”長期護理保險體系均有利。■