楊平，蒲亨萍，劉榜英，付建紅，蘇家瓊，瞿中承

（貴州省遵義市第一人民醫(yī)院 1.護理部，心胸外科，貴州 遵義 563002）

無創(chuàng)正壓通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）是呼吸支持和治療的重要手段，主要有雙水平和持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣模式，可有效降低患者呼吸頻率、增加潮氣量等，改善肺通氣和換氣功能。NPPV應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructivepulmonary disease，COPD）、急性心源性肺水腫等引起的急性呼吸衰竭（respiratory failure，RF）病人[1-3]。據(jù)統(tǒng)計，有10%～25%的患者出現(xiàn)再插管情況，導(dǎo)致住院時間延長和病死率的增加[4]。如何降低RF患者再插管率仍是臨床研究重要內(nèi)容，本研究應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)基本原理和方法，系統(tǒng)評價NPPV對RF患者治療的隨機對照研究結(jié)果，探討NPPV對RF患者拔管后再插管率和病死率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般材料

截止2017年5月31日，聯(lián)合檢索美國國家生物技術(shù)信息中心（NCBI PubMed）、中國知網(wǎng)（CNKI）及萬方數(shù)據(jù)庫等并輔以手工檢索有關(guān)NPPV對RF患者拔管后進行呼吸支持和治療的隨機對照試驗研究。檢索以無創(chuàng)通氣或Noninvasive ventilat、無創(chuàng)正壓通氣或 positive pressure ventilat、NPPV、BIPAP、bi-level ventilat及急性呼吸衰竭或acute respiratory failure、Extubation、Post-extubation為關(guān)鍵詞。檢索研究報道語言為中文或英文。納入標準：①研究為RF拔管后行常規(guī)治療或NPPV呼吸輔助治療的隨機對照試驗；②試驗結(jié)果以論著形式公開發(fā)表；③研究具有常規(guī)治療或NPPV進行呼吸輔助治療后患者再插管和病死情況相關(guān)數(shù)據(jù)；④有NPPV治療組和常規(guī)治療組樣本量數(shù)據(jù)；⑤兩組研究對象一般資料均衡可比。排除標準：①非有關(guān)隨機對照研究；②常規(guī)治療或NPPV治療樣本量、再插管及病死等有關(guān)數(shù)據(jù)不全；③重復(fù)報道的結(jié)果；④綜述、病例報告及文摘類報道。

1.2 資料提取和整理

由2位成員獨立進行資料提取和整理，交叉核對結(jié)果。如遇任何分歧，則通過討論解決或由第3位成員協(xié)助裁定。如報道中資料不詳實則盡可能與原作者聯(lián)系獲取，若仍無法獲取相關(guān)資料，則剔除該研究。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用Stata 12.0統(tǒng)計軟件，兩組再插管率和病死率比較采用χ2檢驗，以優(yōu)勢比值及95%CI評估患者拔管后不同處理方式對再插管率和病死率的影響。設(shè)定異質(zhì)性檢驗結(jié)果P＜0.1或I2＞40.0%，則表示各研究有異質(zhì)性，分析采用隨機效應(yīng)模型；反之采用固定效應(yīng)模型；發(fā)表偏倚情況采用Begg's檢驗漏斗圖進行評估[5]。應(yīng)用敏感性分析模塊“逐一剔除法”對納入文獻進行敏感性分析，評估單個研究對總體效應(yīng)的影響。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻一般資料情況

截止2017年5月31日，聯(lián)合檢索NCBI PubMed、CNKI及萬方數(shù)據(jù)庫等并輔以手工檢索符合納入標準的NPPV對RF拔管后患者再插管率和病死率影響的隨機對照研究共9篇，共包含研究對象996例。其中，NPPV治療組518例，常規(guī)治療組478例。納入文獻結(jié)果中9篇均有兩組再插管率數(shù)據(jù)，8篇有患者病死率數(shù)據(jù)。見附表。

2.2 NPPV對RF患者拔管后再插管和病死發(fā)生的影響

2.2.1 NPPV對RF患者拔管后再插管率的影響NPPV治療組和常規(guī)治療組再插管率分別為40/518（7.7%） vs 110/478（23.0%），經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.000，P=0.000）。納入研究數(shù)據(jù)間異質(zhì)性檢驗結(jié)果（P=0.831，I2=0.000%），提示所納入各研究再插管率數(shù)據(jù)間不存在異質(zhì)性。采用固定效應(yīng)模型對納入研究再插管率數(shù)據(jù)進行分析，結(jié)果顯示，與常規(guī)治療組比較，拔管后NPPV治療可降低患者再插管發(fā)生的風(fēng)險，相應(yīng)見圖1。

2.2.2 NPPV對RF患者拔管后病死率影響 共有8篇研究納入分析，包含研究對象884例。其中，NPPV治療組461例，常規(guī)治療組423例[6-10，12-14]。NPPV治療組和常規(guī)治療組病死率分別為35/518（6.8%） vs 83/478（17.4%），經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.000，P=0.000）。納入研究數(shù)據(jù)間異質(zhì)性檢驗結(jié)果（P=0.181，I2=30.900%），提示所納入各研究病死率數(shù)據(jù)間不存在異質(zhì)性。采用固定效應(yīng)模型對納入研究

數(shù)據(jù)進行分析，結(jié)果顯示，與常規(guī)治療組比較，拔管后NPPV治療可降低患者病死情況發(fā)生的風(fēng)險，相應(yīng)見圖 2。

附表 納入文獻一般資料情況

圖1 NPPV對RF患者拔管后再插管率的森林圖

圖2 NPPV對RF患者拔管后病死率的森林圖

2.3 納入文獻發(fā)表偏倚情況檢測

數(shù)據(jù)分析采用Stata 12.0統(tǒng)計軟件，評估納入研究數(shù)據(jù)發(fā)表偏倚情況。Begg's漏斗圖分析結(jié)果顯示，評價所納入研究數(shù)據(jù)發(fā)表偏倚情況的散點圖基本呈對稱分布，提示納入相關(guān)研究不存在發(fā)表偏倚。見圖3。

2.4 敏感性分析

采用Leave-one-out方法，將本研究所納入文獻逐一剔除，評估單個研究對整體合并效應(yīng)影響，結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)總體效應(yīng)及95%CI因單篇文獻發(fā)生波動，說明本研究結(jié)果穩(wěn)健性較好。逐一剔除單篇文獻后，再插管率分析和病死率分析所納入數(shù)據(jù)間的異質(zhì)性檢驗結(jié)果未發(fā)生變化。見圖4、5。

圖3 Begg's漏斗圖檢測納入文獻發(fā)表偏倚情況

圖4 NPPV對RF患者拔管后再插管率影響的敏感性分析

圖5 NPPV對RF患者拔管后病死率影響的敏感性分析

3 討論

機械通氣可通過支持肺泡通氣和改善氧合，降低呼吸衰竭患者呼吸功能，是治療危重患者的重要手段。臨床應(yīng)用過程中經(jīng)反復(fù)評估患者病情和呼吸功能，適時終止通氣。但仍不可避免有10%～25%的患者出現(xiàn)撤機失敗情況而需進行再插管和機械通氣。NPPV作為一種呼吸輔助方式，降低患者呼吸功能的同時其正壓通氣原理有利于減輕患者心臟的前后負荷。在臨床治療和研究中還作為患者拔管后的呼吸輔助治療，用于防止再插管或撤機失敗[15]。

由于各臨床隨機對照研究納入研究對象樣本量相對較小、且研究對象存在個體差異性等因素，NPPV對于RF患者再插管率和病死率影響研究結(jié)果和結(jié)論仍存在矛盾。為提高研究統(tǒng)計學(xué)效能、獲得更可能真實結(jié)論。本研究合并結(jié)果顯示，在臨床治療中對RF患者拔管后應(yīng)用NPPV有利于改善患者預(yù)后情況，對于潛在拔管后再插管高風(fēng)險病例非常有意義（如病程中曾出現(xiàn)撤機失敗、肥胖合并動脈血二氧化碳分壓升高及COPD患者[15]）。郭鳳梅等Meta分析結(jié)果認為，拔管后應(yīng)用NPPV進行呼吸輔助治療并不能降低RF患者的再插管率。進一步分析發(fā)現(xiàn)，拔管后應(yīng)用NPPV時機可能影響RF患者NPPV復(fù)制治療的效果，在拔管后立即行NPPV輔助治療有助于提高呼吸衰竭患者的療效和改善預(yù)后[16]。

本研究合并結(jié)果得出，與常規(guī)治療組比較，拔管后NPPV治療可降低患者再插管和病死的發(fā)生風(fēng)險，一定程度上解決目前有關(guān)NPPV對于RF患者再插管率和病死率影響的研究結(jié)果和結(jié)論不一致的問題。但客觀上仍存在一定缺陷（如納入研究數(shù)量較少、樣本量仍然偏小、可能存在病例選擇、研究方法及患者病情嚴重程度等差異）。另外不同研究中NPPV治療機器性能、實施NPPV治療的醫(yī)生工作經(jīng)驗和NPPV治療強度差異等均可導(dǎo)致NPPV應(yīng)用受到主觀影響。

綜上所述，本研究結(jié)果可進一步通過多中心、大樣本及前瞻性隨機對照研究來驗證，為治療RF的臨床實踐提供科學(xué)依據(jù)。