邱宗倫

（四川省瀘州市瀘縣中醫(yī)醫(yī)院 四川 瀘州 646102）

1.臨床資料

我院自2016年1月至2018年5月，行腹腔鏡下小兒腹股溝斜疝內(nèi)環(huán)結(jié)扎手術(shù)43例。其中男性：33例，女性：10例。年齡：1歲至12歲。平均年齡6歲。術(shù)前診斷右側(cè)腹股溝斜疝24例，左側(cè)腹股溝斜疝15例，雙側(cè)腹股溝斜疝4例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性疝12例。全部病例均在腹腔鏡下完成，手術(shù)經(jīng)過順利，所有病例均無腹壁下動(dòng)靜脈損傷，皮下血腫，切口感染，精索損傷，陰囊血腫、水腫等并發(fā)癥發(fā)生。1例術(shù)后陰囊內(nèi)有少量積氣自行吸收。病例隨訪1月至2年均無復(fù)發(fā)。

2.材料備制

疝環(huán)針的制作方法：我院有2種制作方法：一種方法是將腦外科用的扁彎弧形的神經(jīng)剝離器的一端鉆2孔。另一種方法是將2.5mm的骨科克氏針一端制成扁彎弧形，約150度左右，并鉆孔2個(gè)。離疝環(huán)針頭近的1孔稱為第1孔，另1孔稱為第2孔。第1孔穿7號(hào)絲線雙線，雙絲線1頭短，1頭長(zhǎng)，短的1頭在弧形疝環(huán)針的凸側(cè)（將來被帶入腹腔），長(zhǎng)的1頭在弧形疝環(huán)針的凹側(cè)（留于體外），雙絲線為內(nèi)環(huán)口結(jié)扎線，行雙線結(jié)扎，避免單線結(jié)扎時(shí)結(jié)扎線斷裂，致全功盡棄。第2孔穿7號(hào)絲線，為單線，2個(gè)頭的線等長(zhǎng)，將來作為引線使用，把雙縫線的1端從腹腔引出體外。

3.手術(shù)操作方法

氣管插管全麻，臍上切孔5mm，建立氣腹，氣腹壓力根據(jù)患兒年齡以及發(fā)育情況決定，一般為8～10mmHg，穿刺5mm套管針，置入5mm腹腔鏡探查，術(shù)者站在病兒左側(cè)，助手站在患兒的頭端，體位頭低足高，術(shù)側(cè)稍高，避免小腸、結(jié)腸、大網(wǎng)膜影響手術(shù)視野，在臍左側(cè)旁開3～4cm處切口5mm，穿刺5mm套管針，置入分離鉗，在患側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投影處腹壁下動(dòng)脈外側(cè)作一標(biāo)記，用尖刀刺一2.5mm切口，將自制疝環(huán)針刺入，但不要刺破腹膜，在腹膜外間隙潛行剝離，繞內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)半周后，疝環(huán)針穿破腹膜進(jìn)入腹腔，用分離鉗將第一孔雙縫線（短的1頭）從凹側(cè)拉出留于腹腔，緩緩?fù)酸?，但不要退出體外，退至原穿刺點(diǎn)的腹膜外間隙，在腹膜外間隙潛行剝離，繞內(nèi)環(huán)口外側(cè)半周后，疝環(huán)針與先前的腹膜穿刺孔會(huì)合進(jìn)入腹腔，用分離鉗拉出少許疝環(huán)針第二孔絲線，使成環(huán)狀，再用分離鉗將先前留于腹腔內(nèi)的雙縫線一端套入環(huán)中，體外收緊第二孔絲線，連同疝環(huán)針一起拔出，將已繞內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)半周的第一孔雙縫線繞內(nèi)環(huán)口外側(cè)半周后引出體外，至此雙縫線已繞內(nèi)環(huán)口一周，停止充氣，放出CO2氣體，擠出陰囊內(nèi)的積液積氣，收緊雙縫線，體外打結(jié)，完成疝的高位結(jié)扎，提起皮膚，使線結(jié)深埋，再次充氣檢查，內(nèi)環(huán)口結(jié)扎閉合良好結(jié)束手術(shù)。雙側(cè)腹股溝斜疝或?qū)?cè)隱匿性疝按同法結(jié)扎對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口。對(duì)合皮膚，切口貼創(chuàng)可貼。

4.討論

4.1 腹腔鏡手術(shù)與開放式手術(shù)相比優(yōu)勢(shì)明顯

開放式疝囊高位結(jié)扎手術(shù)：破壞腹股溝解剖結(jié)構(gòu)，損傷提睪肌、輸精管、神經(jīng)等組織，引起陰囊水腫，術(shù)后疼痛哭鬧，留下較大手術(shù)瘢痕，甚至睪丸萎縮。

腹腔鏡下小兒腹股溝斜疝內(nèi)環(huán)結(jié)扎手術(shù)治療具有：（1）創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后瘢痕小，復(fù)發(fā)率低。（2）可發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性疝，同時(shí)完成手術(shù)，避免再次手術(shù)。（3）雙側(cè)腹股溝斜疝，手術(shù)1次完成，不增加創(chuàng)傷。

4.2 本手術(shù)方法

“1次性”穿刺完成小兒腹股溝斜疝的高位結(jié)扎手術(shù)與常規(guī)的腹腔鏡下“2次性”穿刺完成小兒腹股溝斜疝的高位結(jié)扎手術(shù)相比有以下優(yōu)勢(shì)：

目前腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝，不論是自制器械，還是廠家生產(chǎn)的器械。其操作過程為：（1）先用疝環(huán)針第一次穿刺將縫線繞內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)半周帶入腹腔。（2）第二次穿刺繞內(nèi)環(huán)口外側(cè)半周將帶入腹腔的縫線引出腹外。然后打結(jié)完成疝的高位結(jié)扎手術(shù)。

本手術(shù)方法是：利用自制器械的2個(gè)孔，“1次性”穿刺繞內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)半周將縫線帶入腹腔。穿刺針不退出體外，在腹膜外間隙繞內(nèi)環(huán)口外側(cè)半周，利用第2個(gè)孔的絲線將帶入腹腔的縫線引出腹外。

優(yōu)勢(shì)：（1）操作過程更加簡(jiǎn)單。僅穿刺1次。（2）損傷精索血管、輸精管、腹壁組織的可能性更小。本手術(shù)方法，“1次性”穿刺，腹壁通道只有1個(gè)，內(nèi)環(huán)口結(jié)扎在腹腔鏡直視下完成，不會(huì)結(jié)扎精索血管，輸精管，腹壁組織。然而常規(guī)腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口結(jié)扎手術(shù)，“2次性”穿刺完成，如第二次穿刺不在第一次穿刺的通道上，有可能將精索血管，和或輸精管，和或腹壁組織結(jié)扎。（3）醫(yī)院已有扁彎弧形腦膜剝離器械的，只需在其一端鉆孔2個(gè)即可。或?qū)?～3mm的骨科克氏針加工制作也可。取材方便。高壓滅菌后可重復(fù)使用，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，一般基層醫(yī)院均可制作使用。（4）易于掌握，值得臨床推廣。

5.注意事項(xiàng)

（1）用克氏針制作疝環(huán)針時(shí)，針尖打磨不宜過于鋒利，否則易刺破腹膜，但也不宜過鈍，否則穿刺腹壁時(shí)覺費(fèi)力。（2）氣腹壓力不宜過高，否則腹膜吸收大量CO2，易引起高碳酸血癥。（3）穿刺繞內(nèi)側(cè)半周成功后，退疝環(huán)針時(shí)，應(yīng)緩慢，否則將針退出體外，或退至皮下，則失去“1次性”穿刺的益處。（4）手術(shù)繞內(nèi)環(huán)口是先繞內(nèi)側(cè)半周，還是先繞外側(cè)半周，根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)均可。

自制疝環(huán)針的正側(cè)面觀 自制疝環(huán)針第2孔穿線后 自制疝環(huán)針雙孔穿線后

圖1 內(nèi)環(huán)繞半周后第1孔雙縫線拉出留于腹腔后退針

圖2 第2孔絲線呈環(huán)狀，將雙縫線穿入環(huán)中引出

圖3 內(nèi)環(huán)結(jié)扎后

圖4 術(shù)后