姜影，王泉蓉，王穎輝，李真真

糖尿病作為心力衰竭的獨(dú)立危險因素，可加重疾病的進(jìn)展，且兩者合并的發(fā)生直接導(dǎo)致患者生存質(zhì)量降低及預(yù)期壽命的減少[1]。目前西醫(yī)針對糖尿病合并心力衰竭的治療包括對血糖控制、心臟功能不全處理及高危因素處理等方面[2]，可緩解疾病進(jìn)展，糖尿病合并心力衰竭的發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，西醫(yī)藥的治療存在一定的局限性，中醫(yī)藥在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，具有多靶點調(diào)節(jié)作用，因此，中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病合并心力衰竭有更好的優(yōu)勢。腦鈉肽（BNP）是由心室肌細(xì)胞分泌，有擴(kuò)張血管和利尿排鈉，以及對抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的縮血管作用，減緩心肌重構(gòu)和精氨酸加壓素系統(tǒng)的水鈉潴留效應(yīng)[3,4]，目前N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平已經(jīng)作為診斷心衰、評定進(jìn)程和判斷預(yù)后的重要指標(biāo)[5]。心力衰竭屬于中醫(yī)學(xué)“心悸、怔忡、水腫、肺脹、喘證”等病證范疇，中醫(yī)以整體觀為指導(dǎo)、結(jié)合辨證論治，選擇氣陰兩虛夾血瘀型患者，在治療該類型疾病有一定優(yōu)勢。經(jīng)過中藥治療臨床觀察研究，探討補(bǔ)陽還五湯加減治療糖尿病合并心力衰竭，對于降低N端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平、改善預(yù)后的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組選擇2015年1月～2017年12月于北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門診及住院治療的2型糖尿病合并心力衰竭的患者252例，基礎(chǔ)治療均采取降糖、降壓、降脂、擴(kuò)血管、醛固酮拮抗劑治療，并利用隨機(jī)數(shù)字表將其分為基本綜合治療組（對照組）132例和基本綜合治療加用補(bǔ)陽還五湯加減治療組（觀察組）120例。糖尿病的西醫(yī)診斷參照《中國2型糖尿病防治指南（2010版）》[6]，符合以下任一標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L（200 mg/dl），②空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0 mmol/L（126 mg/dl），③OGTT試驗中，2 hPG水平≥11.1 mmol/L（200 ng/dL）。左室射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《內(nèi)科學(xué)》[7]，心功能分級符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（試行）[8]中的Ⅱ～Ⅳ級，病程6個月以上，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜40%。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：氣陰兩虛夾血瘀型：胸悶胸痛，呈隱痛，時作時止，心悸氣短，倦怠懶言，面色少華，舌質(zhì)紫暗或有瘀點瘀斑，脈細(xì)弱無力或結(jié)代。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；③符合糖尿病合并心衰的患者；④心功能Ⅲ級或Ⅲ級以下的患者（NYHA分級）；⑤同意監(jiān)測NT-proBNP的患者；⑥簽署知情同意書，同意參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重感染者；②嚴(yán)重的心律失常者；③嚴(yán)重的貧血者；④妊娠分娩者；⑤合并肺栓塞者；⑥合并急性心肌梗死者；⑦合并酮癥酸中毒者；⑧有其他嚴(yán)重致命性疾病者；⑨有本次試驗中藥物過敏者；⑩其他辨證類型。

1.2 治療方法觀察組和對照組均采用基本綜合治療方案：①依據(jù)身高、體重、活動量、血壓、血脂情況給患者制定飲食計劃并宣教；②控制血糖均采取胰島素及拜糖蘋，兩組空腹血糖維持在7～9 mmol/L，餐后2 h血糖8～10 mmol/L；③糾正心衰采取擴(kuò)血管藥及醛固酮拮抗劑。觀察組在上述基本綜合治療的基礎(chǔ)上，加服補(bǔ)陽還五湯加減，其主要成分為：黃芪、桃仁、紅花、赤芍、川芎、當(dāng)歸、地龍等。制劑和服法：補(bǔ)陽還五湯選擇中藥全成分配方顆粒劑，2袋/d，早晚各1袋，溫水沖服，共觀察4周。

1.3 觀察指標(biāo)記錄所有患者的一般資料，包括年齡、性別、病程、紐約心功能分級；主要實驗室指標(biāo)：包括服藥前、服藥4周后的血糖、電解質(zhì)（血鉀）、肝功能（谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT、谷草轉(zhuǎn)氨酶AST）、腎功能（肌酐）；服藥前、服藥后4周內(nèi)每周時點的NT-proBNP；以及服藥4周后的治療效果（參照2002版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中相關(guān)癥候療效標(biāo)準(zhǔn)評定）：臨床癥狀、體征明顯改善為顯效；臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)為有效；臨床癥狀、體征無明顯改善為無效。臨床指標(biāo)測定：所有患者于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采取靜脈血，采用自動化學(xué)分析儀測定電解質(zhì)、肝功能、腎功能和NT-proBNP水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS19.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計描述和分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，三組比較采用單因素方差分析。分類資料采用例數(shù)（百分比）描述，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料觀察組和對照組患者的年齡、性別、病程、心功能分級、降糖藥、糾正心力衰竭藥物等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

2.2 兩組患者服藥前后主要實驗室指標(biāo)水平變化服藥前，觀察組和對照組患者的血糖、血鉀、ALT、AST、肌酐等4項指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。服藥4周后，觀察組患者肌酐水平顯著低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其他三項指標(biāo)水平比較無顯著性差異（P＞0.05）（表2）。

2.3 兩組患者服藥前后NT-proBNP水平變化服藥前，觀察組和對照組患者的NT-proBNP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。服藥1～4周后，觀察組患者NT-proBNP水平均顯著低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組和對照組內(nèi)，患者服藥前后的NT-proBNP水平兩兩比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），水平均呈現(xiàn)逐漸下降的趨勢（表3）。

2.4 臨床療效觀察組患者的臨床療效和總有效率均顯著優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

3 討論

研究表明，心力衰竭時，心臟排血功能下降導(dǎo)致心臟淤血、心腔壓力增大，進(jìn)而引起心肌擴(kuò)張，刺激心肌分泌BNP參與心血管系統(tǒng)的病理生理過程，具有擴(kuò)張血管、利尿利鈉、抑制RAS等廣泛作用，特異性地調(diào)節(jié)心室收縮功能和壓力負(fù)荷[9]。隨著心功能恢復(fù)，心臟淤血改善、心腔壓力降低，BNP分泌減少，血漿BNP水平恢復(fù)正常?？梢哉J(rèn)為，血漿BNP水平是心衰診斷和療效評價的可靠指標(biāo)[10]。Groenning等研究認(rèn)為，BNP是反映左室舒張末期容積和左室射血分?jǐn)?shù)最強(qiáng)的獨(dú)立指標(biāo)，具有較強(qiáng)的敏感性和特異性[11]。中醫(yī)辨證認(rèn)為，氣虛血瘀為心力衰竭發(fā)病機(jī)理中的根本病理改變。補(bǔ)陽還五湯出自清代王清任著《醫(yī)林改錯》一書。由黃芪、赤芍、川芎、當(dāng)歸、地龍、桃仁、紅花七藥組成，自問世以來頗受醫(yī)家尊崇，具有良好的臨床療效[12]。方中重用黃芪補(bǔ)氣，大補(bǔ)脾胃之元?dú)猓顨馔?，瘀去絡(luò)通為君藥[13]。紅參大補(bǔ)元?dú)?，?dāng)歸補(bǔ)血活血為臣；配合桂枝溫通經(jīng)脈；小劑量桃仁、赤芍、地龍、川芎、紅花活血化瘀[14]。諸藥合用，共奏益氣培元，活血化瘀，使心氣得補(bǔ)，血瘀得消，脈絡(luò)得通。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者服藥前后主要臨床指標(biāo)水平比較

表3 兩組患者服藥前后NT-proBNP（pg/ml）水平比較

表4 觀察組和對照組患者治療前后臨床療效比較（n，%）

本研究結(jié)果顯示，服藥4周后觀察組肌酐水平顯著低于對照組（P＜0.05）；服藥1～4周的觀察組NT-proBNP水平均顯著低于對照組（P＜0.05）；觀察組和對照組內(nèi)服藥后NT-proBNP水平均呈現(xiàn)逐漸下降的趨勢（P＜0.05）；觀察組臨床療效和總有效率均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。可以看出，在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用補(bǔ)陽還五湯治療心力衰竭，能顯著增強(qiáng)心肌收縮力、改善血液循環(huán)，從而減輕心臟負(fù)荷，進(jìn)一步改善心功能和臨床癥狀。同時，補(bǔ)陽還五湯還具有內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能，可以降低心衰患者血漿的BNP 濃度，這可能與其能改善心功能有關(guān)。

綜上所述，糖尿病是心力衰竭的獨(dú)立危險因素，臨床治療以控制血糖為根本，改善心肌血管供血，糾正心功能衰竭狀態(tài)，目前此類研究相對較少，影響糖尿病合并心力衰竭患者預(yù)后的因素較多，病情復(fù)雜多變，本研究選擇糖尿病合并心力衰竭臨床辯證分型為氣陰兩虛夾血瘀型患者，觀察益氣養(yǎng)陰活血化瘀之經(jīng)典方劑補(bǔ)陽還五湯治療糖尿病合并心力衰竭患者的臨床療效，中醫(yī)講究辨證論治，病例收集及辯證分型過程中有一定的主觀性，現(xiàn)階段我們?nèi)匀狈Υ笠?guī)模嚴(yán)格設(shè)計的中醫(yī)癥候演變規(guī)律及治療觀察，給臨床療效評價帶來一定難度。通過本研究，可以觀察到補(bǔ)陽還五湯治療糖尿病合并心力衰竭，對于降低BNP水平、改善預(yù)后有較好的臨床效果，中西結(jié)合治療糖尿病合并心力衰竭可達(dá)到標(biāo)本兼治的目的，值得臨床應(yīng)用和推廣。