董小春，彭彩蓮，王玉山

急性冠脈綜合征（ACS）屬于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。珻HD）的一種嚴(yán)重急癥表現(xiàn)，是由于冠狀動(dòng)脈（冠脈）粥樣斑塊破裂繼發(fā)性引起的完全或不完全血管狹窄和阻塞，具體發(fā)病機(jī)制不明，致死率較高，包括不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）[1,2]。目前，臨床上治療CHD常見的方式包括藥物保守治療、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）以及冠脈搭橋手術(shù)（CABG）等[3]。但是由于ACS病變的嚴(yán)重性和復(fù)雜性，臨床上常見的CHD治療手段對(duì)于ACS效果并不理想，因此，積極探索ACS的發(fā)病機(jī)制以及新的治療策略勢(shì)在必行。眾多研究證實(shí)，動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷是ACS發(fā)生的重要病理基礎(chǔ)，因此對(duì)于內(nèi)皮損傷相關(guān)血管因子的探討一直是近些年的研究熱點(diǎn)，治療性血管新生為ACS患者提供了全新的治療方向和希望。本項(xiàng)研究通過探討ACS患者冠脈內(nèi)和外周血中肝細(xì)胞生長因子（HGF）、血小板衍生生長因子（PDGF）、胱抑素C（CysC）等三種多效生長因子表達(dá)的變化以及與ACS的相關(guān)性，初步為血管生長因子相關(guān)性個(gè)體化治療ACS提供理論支持?，F(xiàn)研究報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料本項(xiàng)研究選取2017年1月～2017年11月期間于赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（CAG）并住院接受治療的162例ACS患者的臨床資料，其中男性94例，女性68例，年齡41～83（62.37±7.41）歲，包括61例UA患者，STEMI患者53例和NSTEMI患者48例。另外選擇同時(shí)期在我院進(jìn)行CAG檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)果異常，心肌酶和肌鈣蛋白檢查呈陰性的47例受試者作為對(duì)照組納入本項(xiàng)研究。對(duì)ACS患者進(jìn)行Gensini評(píng)分以評(píng)估疾病程度。本項(xiàng)研究已獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、糖尿病史、高血壓病史、吸煙史方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表1）。

表1 患者的一般臨床資料分析

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 臨床分型[4]①UA：發(fā)作頻繁，持續(xù)時(shí)間≥20 min，經(jīng)心電圖檢查，動(dòng)態(tài)ST段水平型或下斜型壓低≥1 mm或ST段抬高（肢體導(dǎo)聯(lián)≥1 mm，胸導(dǎo)聯(lián)≥2 mm）；當(dāng)發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段壓低≥0.5 mm但＜1 mm；胸痛發(fā)作時(shí)有一過性ST段變化。心肌肌鈣蛋白一般無異常性升高。②STEMI：早期心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高（呈單向曲線）伴或不伴病理性Q波、R波減低；超急期心電圖可表現(xiàn)為異常高大且兩支不對(duì)稱的T波；心肌肌鈣蛋白持續(xù)升高，并表現(xiàn)出動(dòng)態(tài)變化。③NSTEMI：心電圖持續(xù)變化≥12 h，持續(xù)性ST段≥1 mm或伴有對(duì)稱性T波倒置；導(dǎo)聯(lián)電波進(jìn)行性降低；心肌肌鈣蛋白持續(xù)升高，并超過正常值3倍以上。

1.2.2 病變支數(shù)①單支病變：左冠狀動(dòng)脈的左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、右冠狀動(dòng)脈（RCA）中任一單支血管狹窄＞50%。②雙支病變：LAD、LCX、RCA中任意兩單支血管狹窄＞50%或者左主干（LM）病變。③三支病變：LAD、LCX、RCA均狹窄，或者LM合并RCA同時(shí)病變。

1.2.3 患者納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)CAG、臨床癥狀以及輔助檢查確診為ACS；②具有完整的臨床資料；③由患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；②患者在治療前出現(xiàn)嚴(yán)重的意識(shí)障礙、高血壓危象、急性心衰等；③先天性心臟病患者；④合并嚴(yán)重的免疫系統(tǒng)疾病或急慢性嚴(yán)重感染患者；⑤合并嚴(yán)重的肝腎功能損傷；⑥合并嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病，或伴有出血性疾??；⑦惡性腫瘤患者等。

1.3 方法

1.3.1 主要儀器和試劑5810R型臺(tái)式冷凍離心機(jī)，德國Eppndorf；美國ELX-808型全自動(dòng)定量繪圖酶標(biāo)儀，美國Bio Tek；邁瑞B(yǎng)S-350型全自動(dòng)生化分析儀，中國邁瑞。HGF、PDGF、CysC ELISA試劑盒，購自美國R&D生物科技有限公司。

1.3.2 冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（CAG）患者在檢查前，適度放松手腕，自橈骨莖突上2 cm處行穿刺，經(jīng)鞘管注射3000～6000 U肝素，對(duì)左右冠狀動(dòng)脈進(jìn)行全方位拍片檢查，采用DSA圖像處理系統(tǒng)定量分析冠狀動(dòng)脈狹窄程度，以Gensini評(píng)分系統(tǒng)來評(píng)價(jià)：1分，狹窄＜25%；2分，25%～50%狹窄；4分：51%～75%狹窄；8分：76%～90%狹窄；16分：91%～99%狹窄；32分，100%狹窄。冠狀動(dòng)脈各段所占的系數(shù)：LM×5；前降支近、中、遠(yuǎn)段分別×2.5、×1.5、×1；第一及第二對(duì)角支分別×1、×0.5；回旋支近、中、遠(yuǎn)段分別×2.5、×1.5、×1；右冠狀動(dòng)脈近段、中段、遠(yuǎn)段、后降支、左室后支分別×1，所有病變得分相加為最后總分。

1.3.3 檢測(cè)指標(biāo)所有受試者在進(jìn)行CAG時(shí)，采集橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈外周血5 ml。將血液樣本室溫下離心，取上清，置于-80℃保存?zhèn)溆?。根?jù)ELISA試劑盒說明書介紹的實(shí)驗(yàn)步驟檢測(cè)血清HGF、PDGF、CysC表達(dá)水平。采用全自動(dòng)定量繪圖酶標(biāo)儀在波長450 nm處測(cè)定OD值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理本資料采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（構(gòu)成比）表示，采用卡方檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將單因素分析中P＜0.05的因素納入多因素Logistic回歸模型分析與Gensini評(píng)分的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前檢查結(jié)果比較比較兩組受試者入院時(shí)血液生化指標(biāo)，結(jié)果顯示，ACS患者血小板計(jì)數(shù)（PLT）、空腹血糖（FPG）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）含量高于對(duì)照組受試者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組受試者其他各項(xiàng)指標(biāo)包括糖化血紅蛋白（HbAlc）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組受試者入院時(shí)檢查結(jié)果比較

2.2 兩組受試者外周血HGF、PDGF、CysC水平以及Gensini評(píng)分比較ACS患者外周血HGF、PDGF和CysC的含量值均高于對(duì)照組患者外周血含量值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。另外，ACS患者Gensini評(píng)分為（33.91±1.08）分，遠(yuǎn)高于對(duì)照組受試者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組受試者外周血HGF、PDGF、CysC水平和Gensini評(píng)分比較

2.3 不同類型ACS患者外周血HGF、PDGF、CysC水平比較UA、STEMI和NSTEMI型ACS患者外周血HGF、PDGF、CysC水平以及Gensini評(píng)分基本一致，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 不同臨床類型ACS患者外周血HGF、PDGF、CysC水平和Gensini評(píng)分比較

2.4 不同病變支數(shù)ACS患者外周血HGF、PDGF、CysC水平比較比較不同病變分支ACS患者外周血HGF、PDGF、CysC水平以及Gensini評(píng)分，結(jié)果顯示，三支病變的ACS患者外周血HGF、PDGF、CysC水平以及Gensini評(píng)分最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明病變血管越多，Gensini評(píng)分越高，外周血HGF、PDGF、CysC水平也越高（表5）。

表5 不同病變支數(shù)ACS患者外周血HGF、PDGF、CysC水平和Gensini評(píng)分比較

2.5 HGF、PDGF、CysC與Gensini評(píng)分相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性分析，ACS患者Gensini評(píng)分與HGF、PDGF、CysC表達(dá)呈正相關(guān)性，（P＜0.05）（表6、圖1）。

2.6 多因素Logistic回歸分析以Gensini評(píng)分作為因變量，將HGF、PDGF、CysC表達(dá)水平以及病變分支數(shù)作為自變量，經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，HGF、PDGF、CysC表達(dá)水平升高以及病變分支數(shù)增加是ACS病變嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素（P＜0.05，表7）。

3 討論

冠心病是我國發(fā)病率和致死率較高的心腦血管疾病之一，且近年呈年輕化趨勢(shì)，給患者及家庭增加了極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。ACS屬于冠心病中最嚴(yán)重、最復(fù)雜的急癥類型。近些年，多項(xiàng)研究證實(shí)，冠脈內(nèi)皮血管損傷、氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)、泡沫細(xì)胞破裂等與ACS的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[5]。尤其是內(nèi)皮損傷炎癥學(xué)說，得到越來越多相關(guān)學(xué)者的認(rèn)可，各種病變機(jī)制最終都會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈血管內(nèi)皮損傷[6]，所以本項(xiàng)研究著重討論ACS患者冠脈內(nèi)和外周血中HGF、PDGF、CysC等內(nèi)皮修復(fù)相關(guān)因子表達(dá)的變化及其與ACS嚴(yán)重程度的相關(guān)性。本項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ACS患者外周血HGF、PDGF和CysC的含量值均高于對(duì)照組患者，并且病變分支數(shù)越多，ACS患者外周血HGF、PDGF和CysC水平越高，提示HGF、PDGF和CysC與ACS患者病變程度密切相關(guān)。經(jīng)Spearman相關(guān)性分析以及多因素Logistic回歸分析，ACS患者疾病嚴(yán)重程度與HGF、PDGF、CysC表達(dá)呈正相關(guān)性，HGF、PDGF、CysC水平升高是ACS進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

HGF、PDGF都屬于多功能細(xì)胞因子，與炎癥反應(yīng)的發(fā)生、血管生成、細(xì)胞凋亡等生理病理過程密切相關(guān)[7]。HGF來源于間質(zhì)細(xì)胞，可特異性與C-met受體結(jié)合，從而啟動(dòng)多條信號(hào)通路，參與血管新生、內(nèi)皮細(xì)胞增殖等，具有保護(hù)缺血性心肌細(xì)胞的作用[8]。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，心肌內(nèi)注射HGF可促使微血管生成，增加心肌缺血區(qū)的血液供應(yīng)，從而改善心功能[9]。本項(xiàng)研究結(jié)果顯示，ACS患者外周血中HGF水平升高，可能與RAS系統(tǒng)激活有關(guān)；冠脈血管HGF分泌被抑制，導(dǎo)致其他未受損組織代償性分泌HGF進(jìn)入外周血，從而抑制ACS進(jìn)展[10]。

表6 Gensini評(píng)分與HGF、PDGF、CysC表達(dá)相關(guān)性分析

表7 ACS患者Gensini評(píng)分多因素Logistic回歸分析

與HGF類似，PDGF也具有多種生理效應(yīng)，可通過抑制內(nèi)皮衍生舒張因子的合成促進(jìn)血管收縮[11]。PDGF受體分為α和β兩種亞型，PDGF主要與PDGFR-β結(jié)合發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。ACS患者冠脈內(nèi)膜損傷后，導(dǎo)致血小板、單核細(xì)胞等功能激活，同時(shí)產(chǎn)生凝血酶，促進(jìn)PDGF的釋放，誘導(dǎo)平滑肌細(xì)胞向內(nèi)膜遷移，通過激活PDGF/PDGFR-β通路刺激血管內(nèi)皮增生[12]。近年來，越來越多的研究將PDGF作為ACS治療靶點(diǎn)或者基因冠脈搭橋術(shù)的候選基因[13]。

CysC屬于半胱氨酸蛋白酶抑制劑，但是目前關(guān)于CysC參與ACS發(fā)生、發(fā)展的作用機(jī)制尚不明確，據(jù)推測(cè)可能是與調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)的合成和降解和促使氧自由基釋放有關(guān)[14]。ACS患者內(nèi)皮受到損傷，促使大量炎性因子釋放入血，從而增加半胱氨酸蛋白酶的表達(dá)，使得CysC反饋性增加；另一方面CysC可通過釋放氧自由基促使氧化低密度脂蛋白以及泡沫細(xì)胞的形成，從而導(dǎo)致粥樣斑塊的生成[15]。因此，CysC也屬于粥樣硬化斑塊加重和破裂的重要因素。

綜上所述，HGF、PDGF、CysC與ACS的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，可作為ACS診斷和預(yù)測(cè)疾病嚴(yán)重程度的分子標(biāo)志物，為血管新生的個(gè)體化基因治療提供潛在的靶點(diǎn)和方向。