張曉嬌，侯愛潔，羅德鋒，欒波

隨著冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟?。ü谛牟。┑陌l(fā)病率逐年增加，冠狀動(dòng)脈CT（CTA）、冠脈造影定量分析（QCA）、血管內(nèi)超聲（IVUS）、血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）等診斷方法早已廣泛應(yīng)用至臨床，如何選擇合理檢查診斷方法，既為患者明確診斷，同時(shí)節(jié)省經(jīng)濟(jì)，提高診治效率，本文以FFR為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估冠狀動(dòng)脈CTA、IVUS、QCA在診斷中重度狹窄病變中的準(zhǔn)確性[1]。

1 資料與方法

1.1 研究對象本研究納入2016年6月～2016年12月于遼寧省人民醫(yī)院就診的40例患者（男性25例和女性15例），平均年齡為51.6±17.2歲，共涉及52處靶血管。上述患者均于門診行冠脈CTA檢查，結(jié)果提示：冠脈內(nèi)病變狹窄50%～99%?；颊呓?jīng)入院后完善相關(guān)檢查后均進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、QCA測量、IVUS檢查、FFR檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞75歲，急性心肌梗死，周圍血管疾病，先天性心臟病，嚴(yán)重心臟瓣膜疾病，急性心力衰竭（住院期間紐約心臟學(xué)會(huì)≥Ⅱ級(jí)），慢性炎癥，嚴(yán)重腎功能異常，腫瘤，中風(fēng)，腦出血史，Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯竇房結(jié)疾病，氣管或支氣管哮喘對腺苷過敏等。

1.2 數(shù)據(jù)采集入院后完善相關(guān)檢查檢驗(yàn)并收集40例患者基本資料信息，排除禁忌證后行介入手術(shù)，所有操作均由同一有介入經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作。首先行冠脈造影術(shù)（DSA：德國生產(chǎn) 西門子 ZEEL FLOOR），調(diào)整體位充分暴露病變血管，為避免測量數(shù)據(jù)誤差，所有數(shù)據(jù)由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的技師行QCA測量，記錄定量測量最小管腔直徑（MLD），取病變近端和遠(yuǎn)端測量直徑的平均值，以記錄直徑狹窄百分比（%DS）；及利用IVUS（美國波士頓 ）測量最小管腔內(nèi)面積（MLA）和面積狹窄百分比（%AS）；冠脈內(nèi)注射腺苷后，利用動(dòng)脈生理檢測儀（瑞士生產(chǎn)RadiAnalyzer Xpress 12711），記錄3次FFR指標(biāo)（FFR≤0.75，為阻塞性標(biāo)準(zhǔn)），取平均值為最終測量指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析所有數(shù)據(jù)分析均采用SPSS 20.0軟件和SAS 9.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)變量計(jì)量資料應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表達(dá)；非正態(tài)分布變量為中位數(shù)記錄方法（四分位數(shù)范圍），組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)；對于診斷參數(shù)最佳切點(diǎn)采用ROC曲線及ROC AUC進(jìn)行分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基線資料比較本研究共納入患者40例（男性25例，女性15例），患者平均年齡為51.6±17.2歲，涉及病變52處，前降支（LAD）病變29個(gè)（55.77%）；回旋支（LCX）病變10個(gè)（19.23%）；右冠狀動(dòng)脈（RCA）病變11個(gè)（25%）（表1）。

2.2 QCA、CTA、IVUS測得值及相關(guān)性分析52例冠狀動(dòng)脈病變中QCA、CTA、IVUS的MLD分別為：（1.77±0.37）mm、（1.35±0.78）mm、（1.89±0.42）mm；%DS分別為：61%±19.06%、42%±10.1%、51%±8.82%；CTA和IVUS的MLA分別為（3.59±1.29）mm2、（5.3±2.48）mm2；AS%分別為：70%±9.01%、59%±21.48%（表2）。在MLD方面，QCA、CTA和IVUS分別與FFR相比，CTA跟FFR的相關(guān)性最強(qiáng)，其次是QCA，最后是IVUS。但對于MLA和%AS，IVUS跟FFR的相關(guān)性最強(qiáng)，特別在%AS中表現(xiàn)明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3、圖1）。

表1 一般基線資料

表2 QCA、IVUS、CTA測得值情況

表3 CTA與IVUS指標(biāo)的相關(guān)性線性分析（n=52）

2.3 QCA、CTA、IVUS對中重度病變的診斷價(jià)值采用ROC曲線下面積分析CTA，QCA和IVUS與FFR的各指標(biāo)的診斷效能，在 MLD測量方面，QCA具有最佳預(yù)測精度為0.778（ROC AUC：0.778），其次是IVUS為0.753和CTA為0.728。同時(shí)對于MLD中，QCA與IVUS切點(diǎn)相似，分別為1.56 mm和1.65 mm，而CTA的MLD切點(diǎn)較低，為0.96 mm，對比組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。在%DS測量方面，QCA具有最佳預(yù)測精度0.791（ROC AUC：0.791），其次是IVUS和CTA，并符合Kappa一致性檢驗(yàn)，IVUS優(yōu)于CTA（72%vs. 67%）。 QCA最佳切點(diǎn)50%，和IVUS（52%）相似，CTA的最佳切點(diǎn)最低（41%），對比組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

圖1 QCA、CTA、IVUS、FFR散點(diǎn)圖

在MLA測量方面，與CTA（ROC AUC：2.83 mm2）相比，IVUS（ROC AUC：4.31 mm2）具較好的預(yù)測準(zhǔn)確度，并符合Kappa一致性檢驗(yàn)，IVUS的最佳切點(diǎn)4.31，CTA的最佳切點(diǎn)2.83，對比組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。對于%AS測量，與CTA（ROC AUC：0.763）相比，IVUS（ROC AUC：0.865）具有較好的預(yù)測精度，并符合Kappa一致性檢驗(yàn)，但是IVUS的最佳切點(diǎn)46%，CTA的最佳切點(diǎn)68%，對比組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

QCA切點(diǎn)測量的MLD敏感度為78%，特異度為82%，QCA切點(diǎn)測量的%DS:敏感度為92%，特異度為64%，IVUS切點(diǎn)測量的MLA敏感度為82%，特異度為62%，IVUS切點(diǎn)測量的%AS敏感度為95%，特異度為72%，見表4及圖2。

表4 描述統(tǒng)計(jì)的資料

3 討論

本研究主要針對通過門診冠脈CTA篩查出病變血管狹窄50%～99%的患者行冠脈造影術(shù)和QCA，IVUS，F(xiàn)FR檢測，并基于FFR評(píng)估三種方式的準(zhǔn)確性。我們對研究結(jié)果分析有兩個(gè)主要發(fā)現(xiàn)：CTA作為初篩的手段，有絕對性的指示作用，并具有一定的診斷準(zhǔn)確性[2]；QCA同IVUS一樣與FFR具有較強(qiáng)的相關(guān)性，同時(shí)具有診斷的準(zhǔn)確性。

研究證實(shí)：定量CTA測量與QCA和IVUS所測得的狹窄情況相似，甚至在MLD中（r=0.42，P＜0.05），比IVUS（r=0.4，P＜0.05）更體現(xiàn)出相關(guān)性，這也表明CTA可用來評(píng)估管腔狹窄，并成為急性冠脈綜合征患者行有創(chuàng)介入手術(shù)的有利篩查手段，但在重度鈣化斑塊的情況下，需慎重評(píng)估。研究中，CTA的診斷性能優(yōu)于先前報(bào)道Sarno等根據(jù)狹窄的視覺分級(jí)評(píng)估CTA的診斷準(zhǔn)確性，但本研究所得結(jié)果不及Voros等[3]的研究結(jié)果，考慮三維成像等后處理的差異性相關(guān)，以及重度鈣化斑塊的影響[4-7]，有待繼續(xù)深入研究。

圖2 QCA、CTA、IVUS、FFR ROC曲線

QCA檢測表現(xiàn)出相對較好的FFR一致性，與Meijboom的研究結(jié)果相似[8]，在MLD和%DS中所表現(xiàn)出的精準(zhǔn)性，證明其可準(zhǔn)確對病變狹窄情況進(jìn)行評(píng)估，指導(dǎo)進(jìn)一步行支架植入術(shù)，在實(shí)際臨床中為處于臨界值病變且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重的患者，提供了一個(gè)技術(shù)診斷的支持。

在IVUS衍生的測量中，%AS與FFR具有最強(qiáng)相關(guān)性。重要的是，我們的MLA切入點(diǎn)（2.83 mm2）與Koo和Kang[9-12]所報(bào)道的情況相似，此外，我們的IVUS相關(guān)AUC，總體準(zhǔn)確度（86%）和kappa（0.83）統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)類似于過去報(bào)告的[13,14]，甚至呈現(xiàn)更好的趨勢。

這項(xiàng)研究有重要的臨床意義，可以運(yùn)用現(xiàn)有臨床診療檢測手段（如CTA），準(zhǔn)確分診，而并不是直接行侵入性診療方案，同時(shí)運(yùn)用簡單又明確的方法，決定血運(yùn)重建，為患者減輕負(fù)擔(dān)。

但是，我們的研究有一些局限性。首先，這是一個(gè)單中心的研究，數(shù)據(jù)量較少。其次，個(gè)體差異性的影響，諸如在CTA受不同程度斑塊鈣化影響下成像可能出現(xiàn)一定差異性等[15]，這會(huì)在后續(xù)研究中持續(xù)改進(jìn)。