吳雨虹，張蓓蕾，程叢林

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╝therosclerotic coronary artery heart disease），經(jīng)常又將其稱之為冠心病或者冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronary heart disease，CHD），是造成患者出現(xiàn)心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）的重要因素，在北美受到冠心病影響而造成死亡的人數(shù)能夠達(dá)到受到心臟病影響而造成死亡人數(shù)的75%～90%，在此之中出現(xiàn)心肌梗死的患者數(shù)量只有25%～40%,有一些患者由于病變的程度較輕但是死亡的速度較快，這說(shuō)明可能出現(xiàn)了冠狀動(dòng)脈血栓的情況[1]。受到冠狀動(dòng)脈的影響而導(dǎo)致血栓的出現(xiàn)，這種情況有很多，并且在法醫(yī)病理學(xué)方面值得進(jìn)行深入的研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2015年1月～2018年2月間本中心鑒定為冠心病并發(fā)冠狀動(dòng)脈血栓猝死患者100例案件為本次研究對(duì)象，根據(jù)患者是否存在血栓分成觀察組和對(duì)照組，觀察組患者為存在血栓患者，該組56例患者，對(duì)照組患者為無(wú)血栓患者，該組44例患者。所有患者均經(jīng)病理診斷為心源性猝死患者，死因主要以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化為主。

1.2 研究方式 對(duì)選擇的患者從年齡、性別、疾病出現(xiàn)的時(shí)間、導(dǎo)致死亡的原因和病理學(xué)特征等進(jìn)行了相應(yīng)的研究，研究獲得的數(shù)據(jù)需要通過(guò)SPSS 22.0進(jìn)行分析。排除“患者的性別”、“有沒(méi)有出現(xiàn)急性心肌梗死的情況”和冠脈病變的位置“左回旋支”部分因頻數(shù)期望值＜5采用Fisher精確概率檢驗(yàn)（Fisher's Exact Test）外，剩余的資料都需要通過(guò)χ2進(jìn)行檢驗(yàn)；在對(duì)病理學(xué)特征進(jìn)行分析的過(guò)程中“血栓累及冠脈長(zhǎng)度”的情況需要通過(guò)符號(hào)秩和檢驗(yàn)（Wilcoxon Test）；患者的平均年齡需要通過(guò)t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 通過(guò)對(duì)兩組患者臨床資料的對(duì)比發(fā)現(xiàn)，兩組患者中男性比例均高于女性比例，觀察組中＜42歲的患者比例高于≥42歲的患者，對(duì)照組則相反，在平均年齡方面觀察組的平均年齡低于對(duì)照組，兩組的臨床資料相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 臨床資料Table 1 Clinical data

2.2 患者在不同季節(jié)的死亡人數(shù)情況 患者在不同季節(jié)的死亡人數(shù)分別為26例，28例，26例和20例，兩組在不同季節(jié)的死亡人數(shù)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。2.3 法醫(yī)病理學(xué)特點(diǎn) 在心臟超重方面，觀察組患者比例人數(shù)低于對(duì)照組，在血管重度狹窄方面，觀察組患者比例人數(shù)低于對(duì)照組，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余指標(biāo)中患者所占比例相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。累及冠脈的部位除左主干在觀察組中患者的比例較高以外（P＜0.05），左前降支、右冠狀動(dòng)脈和左旋支相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 患者死亡時(shí)出現(xiàn)的并發(fā)特點(diǎn) 在很多的報(bào)道中，冬季是心血管疾病發(fā)作的主要季節(jié)，但在本次研究的過(guò)程中所獲得的結(jié)論卻恰恰相反，這或許是樣本量不多的原因。在上午的時(shí)候一般性活動(dòng)會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的提升，在這個(gè)時(shí)間發(fā)生猝死的次數(shù)明顯比其他時(shí)間多，而在夜間時(shí)候（特別是在凌晨的時(shí)候）的猝死狀況，或許使患者處于快動(dòng)眼睡眠的時(shí)候，會(huì)受到幾茶酚胺分泌量出現(xiàn)上升和交感神經(jīng)活性的增加等情況的影響[2]。相關(guān)文獻(xiàn)指出導(dǎo)致患者發(fā)生死亡的誘因中，患者的情緒受到較大的波動(dòng)而造成猝死現(xiàn)象的患者占到的比例最大，其誘發(fā)死亡的機(jī)制是激活高增益的中樞神經(jīng)環(huán)路以及交感神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致急性竇性心動(dòng)過(guò)速及血壓升高，從而對(duì)脈粥樣硬化心臟所形成的血供平衡造成嚴(yán)重破壞，而且還會(huì)造成心電高度失衡的狀況出現(xiàn)，這就是導(dǎo)致心律不齊出現(xiàn)的主要原因[3]。受傷骨折以及強(qiáng)體力活動(dòng)的誘因和上面所提到的內(nèi)容基本相同。飲酒會(huì)對(duì)皮層活動(dòng)造成很大的抑制作用，從而造成中樞興奮，進(jìn)而會(huì)引發(fā)患者的心跳加快、血壓上升，從而造成患者的心臟負(fù)擔(dān)增加而出現(xiàn)猝死的情況。性行為也是造成這種現(xiàn)象出現(xiàn)的一個(gè)因素，但是發(fā)病的機(jī)制還不是很明了。

表2 患者在不同季節(jié)的死亡人數(shù)情況Table 2 Number of deaths in different seasons

表3 法醫(yī)病理學(xué)特點(diǎn)Table 3 Forensic pathological characteristics

3.2 法醫(yī)病理學(xué)分析 在無(wú)血栓的患者之中，大多數(shù)出現(xiàn)了心臟超重的現(xiàn)象，冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)了異常狹窄，并且病變的長(zhǎng)度很長(zhǎng)，而且出現(xiàn)心肌梗死的情況也較為常見(jiàn)，這和觀察組的患者相比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是在數(shù)值方面表明了這種趨勢(shì)，這或許是心臟在這個(gè)時(shí)候處于慢性缺血，所以，上面發(fā)現(xiàn)的SCD年齡較大的狀況也就可以理解了。但是在冠脈病變的位置來(lái)說(shuō)，兩組的患者均適宜左前降支近端的位置病變?yōu)橹?，但是在觀察組之中出現(xiàn)的右冠狀動(dòng)脈的情況比左旋支的情況嚴(yán)重，這和相關(guān)研究所得的結(jié)論基本相同[4]。

3.3 冠脈粥樣硬化合并血栓現(xiàn)象出現(xiàn)的主要原因 在觀察組之中出現(xiàn)的心臟病變及冠脈的情況和對(duì)照組相比出現(xiàn)了明顯的下降，而且出現(xiàn)的SCD的年齡也明顯比對(duì)照組低。按照當(dāng)前所得出現(xiàn)的結(jié)論，可以把在冠脈內(nèi)血栓之中出現(xiàn)的斑塊，按照病理形態(tài)將其分成3種，主要是鈣化結(jié)節(jié)、糜爛斑塊和破裂斑塊[5]。經(jīng)常會(huì)遇到的破裂斑塊是纖維帽暴露情況較為嚴(yán)重的壞死核心，這樣就會(huì)造成血栓的出現(xiàn)，厚度＜65μm的纖維化粥樣斑塊通常認(rèn)為其屬于一種不穩(wěn)定的斑塊，經(jīng)常會(huì)形成破裂斑塊[6]。糜爛斑塊主要的特點(diǎn)就是：受損的位置由于受到內(nèi)膜缺失的影響而將膠原基質(zhì)暴露在外面，這樣就會(huì)造成血栓的出現(xiàn)，并且出現(xiàn)的壞死核心比較少而且分布的較為分散，炎癥不易被發(fā)現(xiàn)[7]。本次研究中所得到的結(jié)果由于受到觀察組的冠脈及心臟病變情況較低的影響，也和患者的發(fā)病年齡有著一定的聯(lián)系。斑塊出現(xiàn)的主要原因，也會(huì)因?yàn)轭悇e的不同而出現(xiàn)差異[8]。在出現(xiàn)破裂的斑塊里面，通常是由于巨噬細(xì)胞所產(chǎn)生的蛋白酶對(duì)膠原形成了破壞，和T淋巴細(xì)胞所分泌出的干擾素對(duì)平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生一定的影響，從而對(duì)膠原蛋白的分泌造成干擾，這樣就會(huì)對(duì)纖維帽形成損傷；在出現(xiàn)的糜爛斑塊里面，通常是由于髓過(guò)氧化物酶所分泌出的次氯酸導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞失去了活性，和基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase,MMP）對(duì)基質(zhì)形成了嚴(yán)重影響而造成了皮細(xì)胞剝落的現(xiàn)象，這樣就會(huì)造成膠原暴露在外面；鈣化結(jié)節(jié)出現(xiàn)的主要原因目前還不清楚[9]。

在合并血栓的出現(xiàn)以及無(wú)血栓出現(xiàn)而導(dǎo)致的冠心病猝死情況中，患者都表現(xiàn)為男性并且在冠脈病變的位置、疾病的誘發(fā)以及導(dǎo)致死亡的因素方面都十分相似，并且在觀察組中表明患者的年齡都較為年輕、病變情況和心臟質(zhì)量較低等，在尸檢的過(guò)程中需要注意對(duì)冠狀動(dòng)脈需要進(jìn)行多處取材[10]。需要有足夠的證據(jù)來(lái)證明相關(guān)的法醫(yī)學(xué)問(wèn)題。