張文君，李琪，占?xì)g騰

股骨粗隆間骨折是老年常見(jiàn)骨折之一，目前臨床上股骨粗隆間骨折發(fā)病率逐年增加[1]，持續(xù)性的疼痛以及術(shù)后長(zhǎng)期臥床嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，也是導(dǎo)致老年人死亡和殘疾主要原因之一，股骨粗隆間骨折治療的重點(diǎn)是早期的復(fù)位以及有效固定，同時(shí)采用有效手術(shù)方式能夠使患者盡早下床、改善髖關(guān)節(jié)功能、減少臥床對(duì)降低病死率及致殘率具有重要意義。目前臨床上有兩種固定方式：髓內(nèi)固定和髓外固定，防螺旋型股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotion，PFNA）是臨床中最常見(jiàn)的髓內(nèi)固定方法[2]，具有微創(chuàng)、固定力臂短以及抗旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，髓外固定主要以動(dòng)力髖釘（DHS）為主，本研究主要探討的就是對(duì)比性研究PFNA在治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效，為有效指導(dǎo)治療提供依據(jù)，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2015年1月～2016年11月在本院骨科收治的40例老年股骨粗隆間骨折患者，采用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為觀察組與對(duì)照組，其中觀察組20例，年齡60～80歲，平均年齡（69.2±5.4）歲，男8例，女12例。EVANS分型Ⅰ2例，EVANS分型Ⅱ3例，EVANS分型Ⅲ7例，EVANS分型Ⅳ6例，EVANS分型Ⅴ2例。合并糖尿病5例，合并呼吸系統(tǒng)疾病5例，合并心血管疾病7例；對(duì)照組20例，年齡58～79歲，平均年齡（68.7±6.4）歲，男7例，女13例。EVANS分型Ⅰ3例，EVANS分型 Ⅱ3例，EVANS分型Ⅲ6例，EVANS分型Ⅳ6例，EVANS分型Ⅴ2例。合并糖尿病6例，合并有呼吸系統(tǒng)疾病4例，合并有心血管疾病8例。兩組患者在臨床資料上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 觀察組：采用PNFA手術(shù)方法進(jìn)行，麻醉方式采用全麻或硬膜外麻醉，內(nèi)收患者患肢15度左右，C臂透視指導(dǎo)下進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位滿意后，切口位置為大粗隆頂點(diǎn)向下沿大腿外側(cè)切口，長(zhǎng)度約5～7 cm，充分暴露骨折部位，在大粗隆頂點(diǎn)下方打入導(dǎo)針，C臂X線機(jī)監(jiān)測(cè)導(dǎo)針位置以及復(fù)位情況，確定導(dǎo)針進(jìn)入髓腔后插入主釘，沿股骨近端外側(cè)1.5 cm插入頸部保護(hù)套筒，同時(shí)打入頸部導(dǎo)針和擴(kuò)外側(cè)骨皮質(zhì)，安裝并鎖定螺旋刀片，上好遠(yuǎn)端螺釘，擰入尾帽，釘尾接負(fù)壓引流管，沖洗止血后逐層縫合。

對(duì)照組：采用DHS手術(shù)方法進(jìn)行治療，患者取仰臥位，C型X線透視下進(jìn)行牽引復(fù)位，去股骨近端外側(cè)切口，充分暴露骨折部位，C型臂正側(cè)位引導(dǎo)導(dǎo)針位置，選擇適應(yīng)長(zhǎng)度的髖螺釘沿著導(dǎo)針?lè)较驍Q入股骨頸，在髖螺釘尾部套入鋼板套筒后，將鋼板固定在股骨干上，放置引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后臥床時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度，患者療效采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]，其中90～100為優(yōu)，80～89為良，70～79為中，低于70為差。全程觀察患者疼痛，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）)評(píng)分[4]，0～10分，疼痛程度依次增加。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后臥床時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度均明顯少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（x±s）Table 1 Comparison of surgical related indicators between the two groups(x±s)

2.2 兩組患者手術(shù)療效對(duì)比 觀察組治療后Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)良率為90%，對(duì)照組為70%，觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者VAS評(píng)分對(duì)比 兩組患者術(shù)前VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后1年觀察組VAS評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

隨著社會(huì)人口老齡化不斷加劇，股骨粗隆間骨折發(fā)生率逐年增高，是老年人股骨近端骨折最常見(jiàn)的類型，約占髖部骨折的50%[5]，老年人基礎(chǔ)疾病多，常伴有高血壓、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等，保守治療效果不佳，如牽引等非手術(shù)治療，長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致褥瘡、深靜脈血栓、墜積性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率增大，肌肉牽拉容易造成髖內(nèi)翻以及髖關(guān)節(jié)功能障礙，成為老年人股骨粗隆間骨折死亡和致殘的主要原因[6]，非手術(shù)治療死亡率高達(dá)37%，如何采用有效的手術(shù)治療對(duì)患者預(yù)后意義重大。目前臨床中主要有髓內(nèi)固定和髓外固定兩種固定方式，本文髓內(nèi)固定主要以PFNA為主，而髓外固定以DHS為主。DHS是既往治療股骨粗隆間骨折臨床中最常見(jiàn)的手術(shù)方法，曾是金標(biāo)準(zhǔn)，其特定是采用髓外釘板固定系統(tǒng)靜力加壓和動(dòng)力加壓雙重作用，具有固定牢靠、滑動(dòng)加壓功能的優(yōu)點(diǎn)，但是對(duì)于老年患者，其手術(shù)具有創(chuàng)傷較大、固定部位在股骨外側(cè)骨皮質(zhì)，易發(fā)生內(nèi)側(cè)皮質(zhì)壓縮、頭頸旋轉(zhuǎn)、釘切割股骨頭、頭頸切割穿釘鋼板拔釘及鋼板斷裂等現(xiàn)象[7]。

表2 兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分對(duì)比Table 2 Comparison of Harris hip scores between the two groups

表3 兩組患者VAS評(píng)分對(duì)比（x±s）Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups(x±s)

PFNA是髓內(nèi)固定的代表，其力臂短靠近負(fù)重力線[8]，減少負(fù)重后身體重力在釘上的應(yīng)力彎曲，其手術(shù)操作具有半閉合操作微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，有利于減小手術(shù)切口，組織剝離較少，術(shù)中出血能明顯減少，同時(shí)PFNA將螺旋刀片固定位置在股骨頸且為垂直錘入[9]，不需要采用鉆孔進(jìn)入，這樣的手術(shù)方式能有增大螺旋刀片與骨質(zhì)的接觸面積，有效增強(qiáng)兩者結(jié)合后的錨力，PFNA主釘設(shè)計(jì)符合股骨解剖，采用6度外展角利于從大轉(zhuǎn)子間置入[10]，對(duì)股骨頭血運(yùn)營(yíng)養(yǎng)影響小，同時(shí)主釘遠(yuǎn)端具有彈性，能夠有效避免應(yīng)力集中[11]，從而能夠不強(qiáng)求骨折解剖復(fù)位，充分保護(hù)骨折端血運(yùn)，有利于手術(shù)后的對(duì)骨折端提供穩(wěn)定支撐和抗旋轉(zhuǎn)力[12]，整體穩(wěn)定性較常規(guī)手術(shù)明顯提高，有利于患者骨折愈合，PFNA能更大可能的保留骨質(zhì)、抗旋轉(zhuǎn)及抗成角能力、抗切出能力。為患者術(shù)后早期活動(dòng)以及下床活動(dòng)提供了保證，從本研究結(jié)果中可以觀察到采用PFNA手術(shù)方法治療的觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后臥床時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度均明顯少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究結(jié)果中PNFA手術(shù)方法能有效減少手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口，利于患者早期康復(fù)，Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分、VAS疼痛評(píng)分相比較DHS手術(shù)方法更優(yōu)，明顯提高療效。

綜上所述，PFNA手術(shù)方法治療老年股骨粗隆間骨折術(shù)后臥床時(shí)間短、手術(shù)切口小、術(shù)中出血量小，治療療效相比較常規(guī)手術(shù)能明顯提高，利于患者術(shù)后早期活動(dòng)及康復(fù)，值得在臨床中推廣應(yīng)用。