薛 輝

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬萊鋼醫(yī)院影像科，山東 萊蕪 271100)

冠狀動(dòng)脈CT血管造影(CTA)技術(shù)是目前冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary heart disease，CHD，簡(jiǎn)稱冠心病)篩查的重要手段，能有效的顯示管腔內(nèi)斑塊形成以及血管的狹窄程度。但高的輻射劑量一直是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)，限制其臨床應(yīng)用。應(yīng)用前瞻性心電門(mén)控技術(shù)是降低輻射劑量最有效的手段。但應(yīng)用前瞻性心電門(mén)控對(duì)心率的要求非常高。以往我們是根據(jù)患者平靜狀態(tài)下的初始心率確定前瞻性或回顧性心電門(mén)控的應(yīng)用，但在行冠狀動(dòng)脈CTA檢查時(shí)需要屏氣掃描。在平常的工作中我們發(fā)現(xiàn)很多患者在掃描屏氣時(shí)心率會(huì)不同程度降低，是否根據(jù)檢查前的屏氣心率確定掃描方案更為合理有待探討。因此，我們將患者的初始心率、屏氣心率與掃描心率進(jìn)行比較，探討以何種心率確定冠狀動(dòng)脈CTA的掃描方案更為合理，以期在保證圖像質(zhì)量的前提下提高前瞻性心電門(mén)控的利用率，降低冠狀動(dòng)脈CTA的輻射劑量。

1 材料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)收集我院2017年1—6月行冠狀動(dòng)脈CTA病人，排除標(biāo)準(zhǔn)為碘對(duì)比劑過(guò)敏、嚴(yán)重心腎功能不全、心率不齊、屏氣不配合者。共181例納入研究，其中男性109例，女性82例，年齡28～83歲，平均(60.40±11.36)歲。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 測(cè)量方法

人工測(cè)量病人平靜呼吸狀態(tài)下心率，若大于75次/min，給予倍他樂(lè)克25～75 mg舌下含服，將平靜狀態(tài)下心率降至75次/min以下，方可進(jìn)行冠狀動(dòng)脈CTA檢查。靜脈置管后，病人平臥于檢查床上平靜呼吸，連接心電導(dǎo)聯(lián)至Philips iCT，觀察監(jiān)視器，記錄病人心率，每10 s記錄1次，共3次，取其平均數(shù)作為病人初始心率。

訓(xùn)練病人屏氣，屏氣5 s后觀察病人心率變化，記錄病人3次屏氣心率，取平均值作為病人屏氣心率。連接好高壓注射器，注藥后，掃描過(guò)程中記錄3次病人心率變化，取其平均數(shù)作為掃描心率。根據(jù)掃描心率將病人分為掃描心率≤65次/min組，掃描心率>65次/min組。當(dāng)屏氣心率或初始心率與掃描心率一致時(shí)(即均≤65次/min或>65次/min)，記作符合。根據(jù)病人是否服用倍他樂(lè)克控制心率，進(jìn)一步分為服藥組和未服藥組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件，對(duì)各組心率均值的比較使用t檢驗(yàn)；對(duì)各組心率的一致性比較使用Kappa系數(shù)計(jì)算和χ2檢驗(yàn)，四格表中理論頻數(shù)小于5時(shí)采用連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 基本資料

181例病人的初始心率、屏氣心率及掃描心率均值分別為65.60、62.75、61.76次/min，屏氣后病人的心率明顯下降為(2.85±2.77)次/min,t=13.83，P<0.01。共72例服用倍他樂(lè)克改善心率。未服藥組初始心率及屏氣心率分別為(64.40±7.64)、(61.67±7.47)次/min，t=10.29，P<0.01；服藥組初始心率、屏氣心率分別為(67.11±7.22)、(64.07±8.38)次/min，t=9.23，P<0.01。初始心率、屏氣心率、掃描心率≤65次/min者分別為91、133、133例，其中服用倍他樂(lè)克者分別30、47、44例。>65次/min者分別為90、48、48例，其中服用倍他樂(lè)克者42、25、28例。

2.2 一致性比較

若以掃描心率為金標(biāo)準(zhǔn)，那么不論是否服藥，屏氣心率與掃描心率的一致性更好。見(jiàn)表1。

表1 初始心率、屏氣心率與掃描心率的一致性

掃描心率≤65次/min組，133例病人中共44例患者服用倍他樂(lè)克改善心率，其初始心率與掃描心率符合者共29例，屏氣心率與掃描心率符合者42例；89例未服藥病人，初始心率及屏氣心率與掃描心率符合者分別為61、80例。無(wú)論是否服藥，屏氣心率與掃描心率的一致性更好(χ2=12.31、11.06，P<0.001)。

掃描心率>65次/min組，48例病人中共28例患者服用倍他樂(lè)克改善心率，其初始心率與掃描心率符合者共27例，屏氣心率與掃描心率符合者23例；20例未服藥病人，初始心率及屏氣心率與掃描心率符合者分別為19、14例。無(wú)論是否服藥，屏氣心率及初始心率與掃描心率的一致性比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.68、2.77，P=0.195、0.096)。

3 討 論

冠狀動(dòng)脈CTA能否獲得清晰的圖像受多種因素的影響，其中心率的快慢是至關(guān)重要的因素。對(duì)于128排(256層)CT，盡量要求心率低于75次/min[1]，對(duì)于高心率者可給予藥物降低心率。屏氣掃描一方面可以防止呼吸運(yùn)動(dòng)造成偽影，另一方面可以刺激頸動(dòng)脈竇，反射性引起迷走神經(jīng)興奮，使心率輕微降低，心輸出量減少，提高圖像質(zhì)量[2]。本研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是否服藥，屏氣心率較平靜呼吸狀態(tài)下的初始心率明顯減低，更接近掃描心率。那么，若以屏氣心率作為納入標(biāo)準(zhǔn)，則可以使更多病人接受冠狀動(dòng)脈CTA篩查，以避免不必要的DSA檢查。

冠狀動(dòng)脈CTA必須利用心電門(mén)控技術(shù)：前瞻性和回顧性心電門(mén)控技術(shù)。前瞻性心電門(mén)口技術(shù)是利用“進(jìn)步-點(diǎn)射”的方式結(jié)合心電門(mén)控觸發(fā)掃描，只在R-R間期的特定時(shí)間窗進(jìn)行采集?；仡櫺孕碾婇T(mén)控技術(shù)是采用小螺距、高重疊的掃描方式，球管在整個(gè)心動(dòng)周期都曝光，然后選擇不同心動(dòng)周期的相同時(shí)相數(shù)據(jù)進(jìn)行重建。研究表明，前瞻性心電門(mén)控技術(shù)較回顧性心電門(mén)控技術(shù)能有效降低輻射劑量[1，2-4]，輻射劑量可降低至少50%[3]。但前瞻性心電門(mén)控技術(shù)對(duì)心率的要求嚴(yán)格，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為心率低于65次/min時(shí)，適宜使用前瞻性心電門(mén)控技術(shù)[1，6]。因此，在掃描之前我們?nèi)绾晤A(yù)判病人是否適合應(yīng)用前瞻性心電門(mén)就顯得非常重要。本研究發(fā)現(xiàn)若以掃描心率為金標(biāo)準(zhǔn)，屏氣心率與掃描心率的一致性更好，Kappa系數(shù)明顯高于平靜呼吸下的初始心率，服用倍他樂(lè)克的病人尤為顯著，這可能是由于藥物的作用，使心率趨于穩(wěn)定。我們發(fā)現(xiàn)如果以屏氣心率來(lái)判定病人是否使用前瞻性心電門(mén)控，那么我們的正確率為42/44、80/89，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于初始心率的判斷正確率29/44、61/89。使用屏氣心率來(lái)決定前瞻性心電門(mén)控的使用，可以使更多的病人接受前瞻性心電門(mén)控冠脈CTA檢查，明顯降低患者所受的輻射劑量。此外，本研究以屏氣心率或初始心率來(lái)決定回顧性心電門(mén)控，其效果相似，結(jié)果無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因我們推斷為心率較高患者，即使通過(guò)屏氣心率有所下降，但其下降幅度不足，屏氣后心率依舊較高。

綜上所述，冠狀動(dòng)脈CTA檢查前，測(cè)定屏氣心率來(lái)判定病人是否使用前瞻性心電門(mén)控技術(shù)比平靜呼吸時(shí)心率更加準(zhǔn)確，能顯著提高前瞻性心電門(mén)控冠狀動(dòng)脈的使用率和檢查的成功率，明顯降低檢查的輻射劑量。