張東寧

(南京市浦口醫(yī)院 手術(shù)室，江蘇 南京 210031)

剖宮產(chǎn)(cesarean birth,CB) 作為臨床婦產(chǎn)科最為常見的手術(shù)方式，占到其所有手術(shù)方式的32.8%。脊髓硬膜外、硬膜外或脊髓-硬膜外聯(lián)合技術(shù)則是CB的常規(guī)麻醉方式[1-2]，其往往會引起血管的擴張而導致熱量的損失,加之椎管內(nèi)阻滯熱損失的增加，從而引起產(chǎn)婦低體溫現(xiàn)象[3-5]。據(jù)報道[6-8]，臨床上大約有50%的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦會出現(xiàn)術(shù)后手術(shù)源性的低體溫(maternal hypothermia after planned cesarean,MHAPC)。而持續(xù)性的MHAPC可能誘發(fā)心肌缺血、藥物代謝的改變、凝血功能障礙、顫抖、住院時間延長等不良反應。此外，MHAPC的發(fā)生也有可能影響嬰兒的出生結(jié)局[9-10]。積極保暖干預措施(active warming,AW)則是針對MHAPC而提出的干預措施，主要包括了靜脈輸注加溫液體(warmed IV fluids)以及使用強制性空氣變暖毯(forced-air warming)。前期AW的干預措施的研究主要聚焦在腹部手術(shù)的患者，且相關(guān)報道的結(jié)果存在著矛盾性[11-14]。本文擬通過隨機對照試驗，探討AW的干預措施對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦手術(shù)源性低體溫以及嬰兒出生結(jié)局指標的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 便利抽樣選擇2017年1月至2017年6月在醫(yī)院待產(chǎn)的健康產(chǎn)婦，樣本量采用PASS 11.0(NCSS,USA)估算，最終確定干預組與對照組所需樣本量分別為62與58例。納入標準：年齡20～35歲；足月單胎妊娠(≥37 周)；脊髓麻醉下?lián)衿谄蕦m產(chǎn)；麻醉分級符合美國麻醉師協(xié)會 (American Society of Anesthesiologists,ASA) 制定的 I～II麻醉分級。排除標準：非擇期的剖宮產(chǎn)，需要進行全身麻醉的產(chǎn)婦。按照隨機數(shù)字表法將符合上述標準的120例患者依據(jù)隨機結(jié)果進入干預組(62例)和對照組(58例)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會的審核，所有入組研究對象均簽署知情同意書。兩組產(chǎn)婦的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(表1)，具有可比性。

表1 兩組產(chǎn)婦基線資料比較

1.2 干預方法 兩組產(chǎn)婦均定時進行生命體征監(jiān)測，應用靜脈輸液泵輸注室溫環(huán)境下的乳酸林格液，使用Foley測溫導尿管進行常規(guī)的留置導尿。為了降低選擇偏倚，本次的麻醉過程由高年資的不參與此項研究中的麻醉醫(yī)師進行。具體的用藥和方式為：10～12 mg布比卡因與10μg芬太尼通過蛛網(wǎng)膜下腔鞘內(nèi)注射對產(chǎn)婦進行麻醉。根據(jù)手術(shù)注冊護理協(xié)會(Association of Operative Registered Nurses) 2016年的指南，術(shù)中以及術(shù)后的麻醉復蘇室(post anesthesia care unit,PACU)環(huán)境溫度都將設置在21℃。運用美國La Crosse 室內(nèi)溫度檢測平臺進行室溫的調(diào)節(jié)和監(jiān)控。術(shù)中保暖措施如下。

1.2.1 對照組 對照組產(chǎn)婦采取常規(guī)保溫措施，包括在PACU給產(chǎn)婦下肢、上胸部和上肢蓋棉毯；當產(chǎn)婦在PACU主訴寒冷或者打寒顫時，在上述部位繼續(xù)加蓋一條棉毯。如果整個寒顫持續(xù)15 min以上，加用救生毯(rescue blankets)。在研究過程當中為了做到對產(chǎn)婦的盲法，對照組產(chǎn)婦的輸液泵上仍然安裝林格液加溫器，但是并不開啟加溫功能。

1.2.2 干預組 干預組產(chǎn)婦在此對照組基礎(chǔ)上接受積極保暖干預 (active warming,AW)。該措施主要包括輸注加溫液體(warmed IV fluids)以及使用強制性空氣變暖毯(forced-air warming)兩個部分,即:使用3M乳酸林格液加溫器(3M RangerTM Fluid Warmer)將預輸?shù)囊后w加溫到41℃，在麻醉開始時再進行輸液泵的輸注;強制性空氣變暖毯由美國Medline Industries公司生產(chǎn)(FDA批準號510K Ref Number K062794)，可以覆蓋到產(chǎn)婦的全身，且自身設定的恒溫為40.3℃，以有效防止燙傷的發(fā)生。所有參與人員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓與考核，以保證患者的安全與操作者同質(zhì)化，降低偏倚。

1.3 評價方法 指標計量點從產(chǎn)婦到達PACU開始，因為這個時間點對低體溫的評估和預防極為關(guān)鍵[15-16]。本次研究的指標主要包括以下幾個：(1)體核溫度，采用Foley測溫導尿管進行測量。該導尿管由美國OEM公司生產(chǎn)，已在臨床上得到了廣泛使用[17]。體核溫度的測量從產(chǎn)婦完成剖宮產(chǎn)后進入PACU開始，每隔10 min測量1次，共6次。(2)低體溫發(fā)生次數(shù)。根據(jù)2014年美國國家健康與護理研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)的研究指南[15]，將體核溫度低于36℃定義為低體溫。護士從產(chǎn)婦進入PACU開始后嚴格記錄每位產(chǎn)婦發(fā)生低體溫的次數(shù)，然后將發(fā)生低體溫的次數(shù)進行相加，并進行統(tǒng)計學分析。(3)顫抖嚴重程度。護士從產(chǎn)婦進入PACU后開始觀察顫抖發(fā)生情況，記錄發(fā)生次數(shù)及嚴重程度。若顫抖多次發(fā)生，其嚴重程度評分取最嚴重的一次得分。采用床邊顫抖評估量表(bedside shivering assessment scale，BSAS)評估顫抖嚴重程度。通過數(shù)字評分進行分級：0表示沒有顫抖,1表示顫抖部位聚焦在頸部，2表示顫抖部位包括了上肢，3表示全身部位的顫抖[18]。分數(shù)越高代表顫抖嚴重程度越高。床邊顫抖評估量表的中文版量表由He D-M博士進行翻譯，并顯示出了良好的信效度，Cronbach’s alphas系數(shù)為0.91[19]。 (4)溫度舒適性評分(thermal comfort scores)，為患者主觀評價指標。通過0～100 mm的數(shù)字化量表進行評價，0代表難以忍受的熱，100代表難以忍受的冷[20]。產(chǎn)婦從進入PACU后，手術(shù)室研究護士每隔10 min一次詢問產(chǎn)婦自覺的溫度舒適性。(5)新生兒Apgar評分。在胎兒娩出后的1 min、5 min進行Apgar評價。8～10分者為正常新生兒，4～7分的新生兒考慮患有輕度窒息，0～3分考慮患有重度窒息。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦體核溫度的比較 兩組產(chǎn)婦在進入PACU之后的20 min、40 min以及60 min后，體核溫度的變化如表1所示。模型中時間因素有顯著的統(tǒng)計學意義(F=16.90，P<0.01),見表2。兩組產(chǎn)婦不同觀察時間點的體核溫度差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且時間和分組的交互作用均有統(tǒng)計學意義(F=3.89，P=0.02)，說明產(chǎn)婦進入PACU后的時間因素(20 min、40 min和60 min)的作用隨分組的不同而不同，見表3。

表2 兩組產(chǎn)婦在進入PACU之后的體核溫度的比較℃)

表3 兩組產(chǎn)婦在進入PACU之后的體核溫度的重復測量方差分析

2.2 兩組產(chǎn)婦低體溫、顫抖、溫度舒適性評分的比較 結(jié)果表明，干預組低體溫發(fā)生率以及顫抖次數(shù)及顫抖嚴重程度均低于對照組，產(chǎn)婦舒適性評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表4。

表3 兩組產(chǎn)婦低體溫、顫抖、溫度舒適性評分的比較

2.3 兩組新生兒Apgar評分的比較 結(jié)果表明，兩組新生兒在出生后1 min、5 min的Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表4。

表4 兩組新生兒Apgar評分的比較分)

3 討論

3.1 手術(shù)室積極保暖干預措施有利于提高產(chǎn)婦的體核溫度 產(chǎn)婦核心體溫的維持依賴于外周血管的收縮，低體溫的產(chǎn)生與交感神經(jīng)血管內(nèi)容量的再分配有關(guān)[21-22]。Chung等[23]和Goyal等[13]學者的研究結(jié)果顯示，普外科腹部手術(shù)前15 min，通過強制空氣加溫術(shù)和輸注加溫液體的聯(lián)用，可以有效提高患者的體核溫度，降低患者低體溫的發(fā)生。本次研究結(jié)果顯示，與常規(guī)護理相比，強制性空氣加溫術(shù)的使用提高了產(chǎn)婦的體核溫度，降低了產(chǎn)婦低體溫的發(fā)生率。探究原因，通過強制空氣加溫干預后，產(chǎn)婦的血管可以通過交感神經(jīng)介導舒張，血管內(nèi)容量可以進行重新的分布，從而起到保溫的效果。強制性空氣加溫術(shù)對機體外部進行保暖的同時，輸注加溫液體可以從內(nèi)部防止再分布體溫的降低，從而減少了低體溫的發(fā)生。但是，F(xiàn)allis等[24]學者的研究則提出了相反的結(jié)論。這位學者的研究發(fā)現(xiàn)實施積極的保暖干預措施并不能有效改善外科手術(shù)患者的體核溫度，降低低體溫的發(fā)生率；其可能原因與上述研究強制性空氣變暖毯僅僅覆蓋機體的上半身。而本次研究中使用的強制性空氣變暖毯則可覆蓋到產(chǎn)婦的全身，從而可發(fā)揮更好的保溫效果。此外，F(xiàn)allis研究中，林格氏液的輸注時間在脊髓麻醉之前，而相關(guān)研究已經(jīng)證明麻醉開始時液體的輸注可以更好地預防脊髓麻醉所導致的低體溫現(xiàn)象[25]。

3.2 手術(shù)室積極保暖干預措施可提高產(chǎn)婦舒適性，減少顫抖的發(fā)生 既往研究[26]顯示，寒顫和顫抖在產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)中的發(fā)生率較高，為20%～50%。Paris等[27]研究發(fā)現(xiàn)，在普外科手術(shù)前的15 min使用強制性空氣變暖毯可以有效提高患者的溫度舒適性評分；最近的一項Meta分析[28]也顯示，與常規(guī)的護理保溫措施相比較，手術(shù)室積極的保暖干預措施可以提高腹部手術(shù)患者的溫度舒適性。本次研究也得出了類似的結(jié)果。探究其原因，強制性空氣變暖毯的應用主要針對患者外周的寒冷狀況，因此從產(chǎn)婦的主觀判斷上，更能改善其溫度舒適性。既往研究對積極保暖干預措施對顫抖發(fā)生及嚴重程度的意義并無定論[29-31]。本次研究結(jié)果顯示手術(shù)室積極保暖干預措施可以減少產(chǎn)婦的顫抖次數(shù)以及顫抖的嚴重程度。脊髓麻醉下剖宮產(chǎn)手術(shù)的低溫與寒戰(zhàn)的關(guān)系復雜，相關(guān)研究仍然知之甚少。未來的研究仍然需要聚焦于這個領(lǐng)域，進一步明確積極保暖干預措施對產(chǎn)婦寒顫的有效性。

3.3 積極保暖干預措施對新生兒出生結(jié)局的影響 本次研究未見手術(shù)室積極保暖干預措施對新生兒結(jié)局的影響。有研究[32-34]顯示，嬰兒的體溫和母體的體溫密切相關(guān)，產(chǎn)婦的體溫可能影響新生兒的體溫，并進而影響新生兒的Apgar評分。但是，從研究中也可以看出，雖然兩組新生兒Apgar評分沒有顯著的統(tǒng)計學差異，但是試驗組新生兒Apgar評分仍然要高于對照組。此結(jié)果可能與本次研究樣本量較小有關(guān)。具體結(jié)論有待多中心大樣本研究進一步給予證實。

綜上所述，積極保暖干預可有效提高產(chǎn)婦核心溫度，減少顫抖并降低其嚴重程度，提高產(chǎn)婦主觀舒適度，可在臨床上推廣應用。