李爽，陳楚琳，王胥人，闞庭，朱思悅，王毅欣，桂莉，張春芳

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院 野戰(zhàn)護(hù)理學(xué)教研室，上海 200433;2.上海市浦東新區(qū)醫(yī)療急救中心，上海 201206)

心搏驟停一直是全世界范圍內(nèi)致死的主要原因，其中80%發(fā)生于院外，稱為院外心搏驟停(out-of-hospital cardiac arrest,OHCA)[1-2]。心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation,CPR)是針對心搏驟停的關(guān)鍵搶救措施。近年來，雖然CPR技術(shù)不斷改善，普及率也有所提高，但是院外心肺復(fù)蘇的效果仍不盡如人意。即使心肺復(fù)蘇取得短時成功，許多患者最終仍未能存活。因此，本研究對上海市浦東新區(qū)2011年7月至2017年7月院外心肺復(fù)蘇成功案例進(jìn)行回顧性研究，旨在分析影響心肺復(fù)蘇成功OHCA患者預(yù)后的主要因素，以期為提高院外心肺復(fù)蘇成功率提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣選取2011年7月至2017年7月浦東新區(qū)院外心肺復(fù)蘇成功的全部心搏驟停病例。心搏驟停診斷標(biāo)準(zhǔn)采用美國心臟協(xié)會2015版《心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》(以下簡稱指南)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：意識喪失，無呼吸或不能正常呼吸(僅僅是喘息)，大動脈搏動消失。院外心肺復(fù)蘇成功的標(biāo)準(zhǔn)為：OHCA患者在送至醫(yī)院急診科前自主循環(huán)恢復(fù)(return of spontaneous circulation,ROSC)，心電圖出現(xiàn)室上性心律，伴有或不伴有自主呼吸，并持續(xù)到入院。ROSC指捫及脈搏或測得血壓并維持30 s以上，也可伴有嘆息樣呼吸[3-4]。

1.2 研究方法 采用Utstein模式對病例資料進(jìn)行記錄分析，記錄主要內(nèi)容為：(1)患者一般資料：性別、年齡、既往史；(2)心搏驟停資料：心搏驟停發(fā)生時間、心搏驟停地點(diǎn)、是否目擊心搏驟停、是否實施旁觀者心肺復(fù)蘇、心搏驟停病因、首次監(jiān)測心律是否是可除顫心律、心搏驟停至CPR啟動時間、腎上腺素使用劑量；(3)復(fù)蘇結(jié)果：24 h存活、成活出院。其中，心搏驟停病因依據(jù)Utstein模式[3-4]核心數(shù)據(jù)定義確定，即：除救助者能確定心搏驟停原因是由或可能由創(chuàng)傷、溺水、藥物過量、窒息或其他非心臟原因引起外，其余均歸為心源性心搏驟停。24 h存活以及成活出院是預(yù)后指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，包括描述性統(tǒng)計分析、χ2檢驗和logistic回歸。其中，計數(shù)資料以百分率(%)表示。采用卡方檢驗和logistic回歸進(jìn)行單因素和多因素分析，檢驗患者一般資料、心搏驟停資料與ROSC患者的24 h存活率、成活出院率的關(guān)系，以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心肺復(fù)蘇成功患者預(yù)后單因素分析 在納入的83例心肺復(fù)蘇病例中，24 h存活病例為25例(30.1%)，成活出院病例10例(12.0%)，年齡為(63.1±19.20)歲。分別以24 h存活、成活出院為因變量進(jìn)行單因素分析，卡方檢驗結(jié)果顯示：不同年齡、是否實施旁觀者CPR、首次監(jiān)測心律是否是可除顫心律以及不同腎上腺素用量的患者其24 h存活率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且不使用腎上腺素以及≤5 mg 的腎上腺素有利于24 h存活率；不同性別、年齡、是否實施旁觀者CPR、是否是心源性心搏驟停、首次監(jiān)測心律是否是可除顫心律以及不同腎上腺素用量的患者其成活出院率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且不使用腎上腺素者出院存活率高。見表1。

表1 心肺復(fù)蘇成功患者預(yù)后單因素分析(N=83)

續(xù)表1

項 目總計(%)復(fù)蘇結(jié)果(%)24 h存活(N=25)成活出院(N=10)心搏驟停地點(diǎn) 家庭55(66.3)16(19.3)6(7.2) 公共場所25(30.1)9(10.8)4(4.8) 其他3(3.6)0(0)0(0) χ21.7310.847 P0.4210.655目擊心搏驟停 是79(95.2)24(28.9)9(10.8) 否4(4.8)1(1.2)1(1.2) χ20.0520.246 P1.0000.620旁觀者心肺復(fù)蘇 是18(21.7)10(12.0)5(6.0) 否65(78.3)15(18.1)5(6.0) χ27.0655.367 P0.0080.035心搏驟停病因 心源性47(56.6)17(20.5)9(10.8) 非心源性36(43.4)8(9.6)1(1.2) χ21.8845.156 P0.1700.038首次監(jiān)測心律 可除顫心律34(41.0)20(24.1)9(10.8) 不可除顫心律49(59.0)5(6.0)1(1.2) χ222.54311.305 P<0.0010.001心搏驟停至CPR啟動時間 ≤5 min9(10.8)1(1.2)1(1.2) >5～≤10 min25(30.1)7(8.4)2(2.4) >10 min49(59.0)17(20.5)7(8.4) χ22.0850.626 P0.3520.731腎上腺素使用劑量 011(13.3)7(8.4)ab5(6.0)ab ≤5 mg55(66.3)15(18.1)b4(4.8) >5 mg17(20.5)3(3.6)1(1.2) χ27.33913.378 P0.0250.001

a：與≤5 mg相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；b：與>5 mg相比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 心肺復(fù)蘇成功患者預(yù)后的Logistic回歸分析 分別以24 h存活率、成活出院率為因變量，將單因素分析結(jié)果作為自變量，進(jìn)行Logistic回歸。結(jié)果顯示年齡低于60歲是24 h存活和出院存活的獨(dú)立預(yù)測因素,且年齡每增加1歲，24 h存活率和成活出院率分別為原來的0.077和0.021倍。見表2。

表2 心肺復(fù)蘇成功患者預(yù)后的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 心肺復(fù)蘇成功患者預(yù)后較差 上海市浦東新區(qū)近6年的院外心肺腹蘇成功患者病例共83例。雖然這些患者在經(jīng)過急救人員最初救治后恢復(fù)了自主循環(huán)，但最終能存活24 h以上的僅25例(30.1%)，成活出院的則只有10例(12.0%)。陳育苗等[5]對急診科心肺復(fù)蘇患者存活出院的研究顯示，近5年134例行CPR術(shù)的患者中29例(21.6%)ROSC者僅有19例(14.2%)成活出院，與本研究結(jié)果相一致。由此可見，院外心搏驟?；颊咝姆螐?fù)蘇成功后預(yù)后仍較差，亟待加以改善。

3.2 心肺復(fù)蘇成功患者預(yù)后影響因素 本研究單因素分析顯示是否實施旁觀者CPR、首次監(jiān)測心律是否是可除顫心律以及≤5 mg 的腎上腺素用量或不使用腎上腺素是24 h存活和成活出院的可能影響因素；但對影響心搏驟停成功患者的預(yù)后因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示只有年齡是影響患者預(yù)后的獨(dú)立因素。

3.2.1 旁觀者實施CPR有利于心肺復(fù)蘇成功后患者的預(yù)后 美國心臟協(xié)會《心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》一直強(qiáng)調(diào)其重要性，研究[6-7]顯示旁觀者CPR可以使OHCA患者的存活率提高2～3倍;而在院外急救醫(yī)療服務(wù)(emergency medical services,EMS)團(tuán)隊到達(dá)之前旁觀者實施除顫，患者的成活出院率可以提高60%以上。國內(nèi)瞿惠春等[8]報道，在接受了現(xiàn)場目擊者CPR的24例OHCA患者中，16例復(fù)蘇成功，有效率66.67%；而在EMS團(tuán)隊到達(dá)后才實施CPR的815例患者中，只有43例復(fù)蘇成功，有效率僅為5.28%。但本研究中雖然目擊心搏驟停比例為95.2%，但旁觀者CPR實施率僅為21.7%，使得患者心肺復(fù)蘇成功后預(yù)后仍不樂觀，提示須改善旁觀者參與院前急救的現(xiàn)狀，增加普及力度，呼吁公眾參與院前急救。其次，可除顫心律可能是心肺復(fù)蘇成功后患者預(yù)后的有利因素。有報道[9]顯示，CA患者中首次監(jiān)測心律為可除顫心律的比例較低，為26%，但其成活出院率較高，其中室顫為40%，無脈性室速為25%。對于此類患者，若能早期實施旁觀者除顫，其生存率則會明顯改善[10-12]。但本研究結(jié)果顯示即使在院前急救人員到達(dá)現(xiàn)場時仍有34人是可除顫心律，但令人遺憾的是旁觀者除顫率為0，此狀況值得關(guān)注并采取措施予以改善。

3.2.2 不同劑量腎上腺素影響患者預(yù)后 本研究顯示腎上腺素用量≤5 mg 以及不使用腎上腺素出院存活率較高，與楊志燕等[13]研究結(jié)果一致。國外大樣本及隨機(jī)對照臨床試驗研究[14-17]顯示OHCA使用腎上腺素雖然能夠提高入院時的ROSC率，但出院存活率卻明顯下降，且腎上腺素用量越小的OHCA患者ROSC率越高。一項系統(tǒng)研究[18]結(jié)果顯示，院前給予腎上腺素并不能改善ROSC率和出院存活率。

3.2.3 男性以及心源性因素可能是影響成活出院率的有利因素 本研究顯示男性患者出院存活率較高，既往也有研究[19-20]顯示性別是影響患者預(yù)后的獨(dú)立因素，且女性患者常伴有不良的機(jī)體功能。心源性因素的病因為47例(56.6%)，出院存活率為10.8%，與既往研究[21]結(jié)果一致，即心源性疾病是OHCA最主要危險因素，也是影響患者預(yù)后的主要因素。

3.2.4 年齡是影響患者預(yù)后的獨(dú)立因素 對影響心搏驟停成功患者的預(yù)后因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示只有年齡是影響患者預(yù)后的獨(dú)立因素，這可能與本研究樣本量較少有關(guān)。年齡低于60歲的患者24 h存活率以及成活出院率較高，且年齡越小，存活率越高。Jiang等[22]研究顯示，老年CPR患者存活率低，且即使復(fù)蘇成功大部分會存在不同程度的神經(jīng)功能損傷。Herlitz等[23]研究認(rèn)為，年齡是影響CPR預(yù)后的獨(dú)立危險因素，與本研究結(jié)果相一致。這可能是因為，年齡越高，機(jī)體儲備功能越低，合并基礎(chǔ)疾病的可能性較大，且家屬可能不支持復(fù)蘇，因此導(dǎo)致老年患者24 h存活率和成活出院率較低。隨著人口老齡化程度加深，失獨(dú)、失能和空巢老人數(shù)量增多，使得老年人OHCA發(fā)病率有所增加，但因缺少第一時間呼救、旁觀者CPR等因素，其搶救成功率不容樂觀[24]。

3.3 建議 心搏驟停的搶救時間窗至關(guān)重要，及時早期的CPR和除顫能有效提高患者的存活率，因此需要縮短院前急救人員的應(yīng)急反應(yīng)時間并普及公眾的院前急救知識，提高旁觀者的院前急救參與度。此外，本研究調(diào)查區(qū)域——浦東新區(qū),目前在公共區(qū)域已放置自動體外除顫(antomated extermal defibrillaion,AED)600余臺，因此應(yīng)培訓(xùn)公眾使用AED，提高AED的使用率和旁觀者除顫率。CPR時使用腎上腺素可以增加冠狀動脈的血流量，有利于自主循環(huán)恢復(fù)，但是大劑量的腎上腺素會增加心肌耗氧，引起心律失常，因此建議CPR時盡量減少腎上腺素的使用劑量。另外，本研究雖以6年數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，但樣本量仍較少，且研究范圍局限，有待進(jìn)行今后大樣本、多中心深入研究，以提供更加有力的科研證據(jù)。