戚 敏，姜學(xué)忠，李 嘉*，王穎彥，沈會(huì)明，高亞琴，胡中倩

(1.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210009；2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院超聲科，江蘇 南京 210009；3.江蘇省老年醫(yī)院超聲科，江蘇 南京 210846)

超聲是目前乳腺癌診斷中應(yīng)用最廣泛的影像學(xué)方法之一[1]，現(xiàn)多采用美國(guó)放射學(xué)會(huì)(American College of Radiology, ACR)推薦的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)作為定性診斷的標(biāo)準(zhǔn)[2]，但此標(biāo)準(zhǔn)仍以形態(tài)學(xué)改變?yōu)橛^察指標(biāo)，缺少諸如組織硬度、微血管分布等更多反映腫瘤特性的客觀指標(biāo)。而剪切波彈性成像(shear wave elastography， SWE)和CEUS可提供上述診斷信息[3]。本研究擬聯(lián)合應(yīng)用此兩種新技術(shù)，用于乳腺腫瘤常規(guī)超聲BI-RADS分類(lèi)的校正，探討其在鑒別診斷乳腺良惡性腫瘤中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月—12月于我院就診的50例乳腺病變患者，均為女性，年齡24～82歲，平均(47.2±12.5)歲；共57個(gè)病灶，最大徑0.56～4.00 cm，平均(1.86±0.83)cm。入組標(biāo)準(zhǔn)：常規(guī)超聲BI-RADS分類(lèi)為3～5類(lèi)病灶；均獲得病理結(jié)果；術(shù)前均接受常規(guī)超聲、SWE和CEUS檢查，且超聲檢查前未接受穿刺或任何治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期或哺乳期女性；其他器官或全身嚴(yán)重疾病不適宜接受檢查者；乳腺內(nèi)有植入物者。

1.2儀器與方法 常規(guī)超聲檢查采用GE Logiq E9超聲診斷儀，M6-15探頭，頻率9～16 MHz；SWE采用SuperSonic Aixplorer聲藍(lán)超聲診斷儀，SuperLinear 15-4探頭，頻率4～15 MHz；CEUS采用百勝M(fèi)ylab Twice超聲診斷儀，LA523探頭，頻率3～9 MHz。造影劑采用聲諾維(SonoVue)，將5 ml生理鹽水注入干粉內(nèi)，反復(fù)震蕩后形成微泡懸液備用。

囑患者仰臥，充分暴露兩側(cè)乳房、鎖骨上下及腋窩。以常規(guī)超聲掃查雙側(cè)乳腺，以乳頭為中心進(jìn)行放射狀序貫掃查，記錄病灶大小、方位、形態(tài)、邊緣、回聲、血流等特征，進(jìn)行BI-RADS分類(lèi)。行SWE檢查時(shí)，于乳腺病灶最大直徑平面放置2個(gè)圓形ROI，1個(gè)置于包括相鄰組織的病灶最硬處，另1個(gè)置于相同深度的正常脂肪組織處作為參照，測(cè)量病灶的最大彈性楊氏模量值(Emax)、最小值(Emin)、平均值(Emean)和標(biāo)準(zhǔn)差(SD)，重復(fù)測(cè)量3次。行CEUS時(shí)，囑患者平靜呼吸，經(jīng)肘正中靜脈彈丸式注射微泡懸液2.4 ml，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察腫塊內(nèi)造影劑的灌注情況，動(dòng)態(tài)圖像采集時(shí)間均為120 s。觀察以下征象并評(píng)分：增強(qiáng)后造影劑分布情況(均勻1分、不均勻2分)，增強(qiáng)后病灶邊緣(完整1分、模糊或不完整2分)，增強(qiáng)后病灶大小改變(變小或不變1分、變大2分)，增強(qiáng)后充盈缺損(無(wú)1分、有2分)，增強(qiáng)后周?chē)┤胙?無(wú)1分、有2分)，增強(qiáng)后造影劑進(jìn)入時(shí)間(同進(jìn)或慢進(jìn)1分、快進(jìn)2分)。每項(xiàng)評(píng)分相加即為病灶的最終得分。

1.3診斷方法

1.3.1常規(guī)超聲BI-RADS分類(lèi)方法 BI-RADS 3類(lèi)和4a類(lèi)病灶認(rèn)為良性，4b、4c及5類(lèi)病灶為惡性。

1.3.2SWE校正常規(guī)超聲BI-RADS分類(lèi)方法 采用ROC曲線(xiàn)獲得鑒別診斷乳腺良惡性腫瘤的最佳參數(shù)及其臨界值，以此為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病灶重新進(jìn)行BI-RADS分類(lèi)，將大于臨界值者升級(jí)為5類(lèi)，否則降級(jí)為3類(lèi)。

1.3.3CEUS校正常規(guī)超聲BI-RADS分類(lèi)方法 采用ROC曲線(xiàn)獲得CEUS診斷乳腺良惡性腫瘤的評(píng)分臨界值，將大于臨界值者升級(jí)為5類(lèi)，否則降級(jí)為3類(lèi)。

1.3.4SWE聯(lián)合CEUS校正常規(guī)超聲BI-RADS分類(lèi)方法 采用多因素Logistic回歸模型，獲得回歸方程，計(jì)算回歸預(yù)測(cè)概率，將P>0.5病灶升級(jí)為5類(lèi)，否則降級(jí)為3類(lèi)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較良惡性病灶的楊氏模量值。繪制ROC曲線(xiàn)評(píng)價(jià)各指標(biāo)診斷乳腺良惡性病變的價(jià)值，獲得AUC和診斷臨界值。采用多因素Logistic回歸，以逐步分析法獲得SWE聯(lián)合CEUS診斷乳腺良惡性病變的回歸方程。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組50例患者共發(fā)現(xiàn)57個(gè)病灶，病理結(jié)果顯示良性病灶28個(gè)，其中乳腺纖維腺瘤15個(gè)，乳腺腺病5個(gè)，乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤3個(gè)，乳腺炎性病變3個(gè)，良性纖維上皮性腫瘤、硬化性腺病各1個(gè)；惡性病灶29個(gè)，其中乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌21個(gè)，乳腺導(dǎo)管原位癌4個(gè)，乳腺髓樣癌、乳腺化生性癌、乳腺浸潤(rùn)性小葉癌、乳腺黏液癌各1個(gè)。

表1 乳腺良惡性病灶間楊氏模量值的比較(kPa，±s)

表1 乳腺良惡性病灶間楊氏模量值的比較(kPa，±s)

組別EmaxEminEmeanSD 良性病灶(n=28)34.31±18.3710.24±6.3720.69±10.755.72±4.38 惡性病灶(n=29)108.46±59.4721.51±30.3760.36±43.6321.81±14.47 t值7.7282.3555.7256.908 P值<0.0010.023<0.001<0.001

乳腺惡性病灶的Emax、Emin、Emean和SD值均高于乳腺良性病灶(P均<0.05)，見(jiàn)表1。ROC曲線(xiàn)結(jié)果顯示Emax、Emin、Emean和SD值診斷乳腺良惡性病灶的AUC分別為0.796、0.571、0.758和0.757(P均<0.05)，其中Emax的AUC最大，臨界值為87.2 kPa；CEUS評(píng)分診斷乳腺良惡性病灶的AUC為0.786(P<0.05)，其診斷臨界值為8.5分。以乳腺良惡性病灶為因變量，以SWE的彈性模量值Emax和CEUS的6項(xiàng)指標(biāo)為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，最終納入的變量為Emax(X1)和增強(qiáng)后病灶大小改變(X2)，獲得回歸方程為Y(P)=-18.785+0.161X1+11.822X2。對(duì)該回歸模型進(jìn)行似然比檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=56.31，P<0.001)，遂以上述模型診斷乳腺腫瘤良惡性，回歸預(yù)測(cè)概率P>0.5為惡性。

常規(guī)超聲BI-RADS分類(lèi)及SWE、CEUS、SWE聯(lián)合CEUS校正BI-RADS分類(lèi)結(jié)果與病理結(jié)果對(duì)照見(jiàn)表2、圖1、2，4種方法診斷乳腺良惡性病灶的效能見(jiàn)表3。

3 討論

ACR制定的超聲BI-RADS分類(lèi)主要建立在形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)上，而一些良性增生性疾病在不同時(shí)期的病變特征不同，聲像圖表現(xiàn)差異較大，特別是形成局灶性結(jié)節(jié)時(shí)，常顯示惡性病灶征象，如形態(tài)不規(guī)則、邊緣不完整等[4]，使得常規(guī)超聲往往將這類(lèi)腫塊定義為4類(lèi)或以上，導(dǎo)致其診斷敏感度高而特異度低[5]。本研究結(jié)果顯示，常規(guī)超聲BI-RADS分類(lèi)診斷乳腺良惡性腫瘤的敏感度達(dá)89.66%，而特異度僅為39.29%，誤診率較高。在診斷指標(biāo)中納入其他組織特征，如腫塊組織硬度和內(nèi)部微血管情況[6-7]，可能是改善其診斷效能的重要措施。本研究采用SWE聯(lián)合CEUS，評(píng)價(jià)其對(duì)常規(guī)超聲BI-RADS分類(lèi)的校正意義。

SWE通過(guò)計(jì)算病灶組織的彈性模量值定量評(píng)價(jià)病灶的硬度[8-9]。本研究中，SWE將常規(guī)BI-RADS分類(lèi)中4b類(lèi)的9個(gè)病灶、4c類(lèi)的3個(gè)病灶和5類(lèi)的2個(gè)病灶正確降級(jí)為3類(lèi)，但將2個(gè)4b類(lèi)病灶、3個(gè)4c類(lèi)病灶及2個(gè)5類(lèi)病灶誤降為3類(lèi)，導(dǎo)致漏診?？紤]漏診原因如下：①病灶較小，最大徑均<1 cm，可能影響彈性值測(cè)定[10]；②導(dǎo)管擴(kuò)張積液，病灶呈沿管壁生長(zhǎng)，呈狹長(zhǎng)病灶，可能會(huì)影響彈性值的測(cè)定；③導(dǎo)管原位癌早期無(wú)明顯間質(zhì)反應(yīng)，而化生性癌組織成分較復(fù)雜，彈性纖維和膠原纖維少，彈性值較低[11-12]。與常規(guī)超聲相比，SWE在一定程度上提高了乳腺病灶的診斷特異度[13]，本研究SWE的特異度為100%(28/28)，但漏診率也較高。

表2 SWE、CEUS及SWE聯(lián)合CEUS校正常規(guī)超聲BI-RADS分類(lèi)及病理結(jié)果(個(gè))

表3 常規(guī)超聲BI-RADS分類(lèi)、SWE、CEUS及SWE聯(lián)合CEUS對(duì)乳腺良惡性病灶的診斷效能[%(個(gè))]

圖1 患者39歲，左側(cè)乳腺纖維腺瘤 A.常規(guī)超聲BI-RADS分類(lèi)為4b類(lèi)； B.SWE圖像，Emax為77.9 kPa，將BI-RADS分類(lèi)降為3類(lèi)； C.CEUS評(píng)分為8分，BI-RADS分類(lèi)降為3類(lèi)； D.病理圖(HE，×400) 圖2 患者34歲，右側(cè)乳腺導(dǎo)管原位癌 A.常規(guī)超聲BI-RADS分類(lèi)為4c類(lèi)； B.SWE圖，Emax為60.2 kPa，BI-RADS分類(lèi)降為3類(lèi)； C.CEUS評(píng)分為11分，BI-RADS分類(lèi)升為5類(lèi)； D.病理圖(HE，×200)

CEUS通過(guò)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察病灶組織的微血管灌注信息對(duì)良惡性病灶進(jìn)行鑒別[14-15]。惡性病灶CEUS表現(xiàn)通常為高增強(qiáng)，強(qiáng)化不均，邊緣不完整，增強(qiáng)后病灶變大，可伴有充盈缺損等[16]。本研究中，CEUS將常規(guī)BI-RADS分類(lèi)中4b類(lèi)的9個(gè)病灶(圖1)、4c類(lèi)的2個(gè)病灶正確降級(jí)為3類(lèi)，診斷正確率達(dá)91.22%(52/57)。本組中有3個(gè)炎性病灶因CEUS表現(xiàn)為惡性、被錯(cuò)誤升級(jí)為5類(lèi)而誤診，究其原因，炎性病灶亦存在豐富新生血管，其周?chē)仔约?xì)胞浸潤(rùn)，而中心存在壞死[17]，CEUS表現(xiàn)為快速高增強(qiáng)、增強(qiáng)后體積變大和充盈缺損等惡性表現(xiàn)，使其很難與惡性腫瘤鑒別。

本研究SWE聯(lián)合CEUS診斷乳腺良惡性病灶的敏感度、特異度、診斷準(zhǔn)確率為100%(29/29)、85.71%(24/28)和92.98%(53/57)，為4種方法中最高。本研究中，通過(guò)建立多因素Logistic回歸分析模型，將SWE漏診的2個(gè)乳腺導(dǎo)管原位癌(圖2)及1個(gè)化生性癌正確診斷為惡性，另將CEUS誤診的3例炎性病灶正確診斷為良性，表明二者聯(lián)合應(yīng)用可得出更準(zhǔn)確的診斷。在聯(lián)合診斷中有4個(gè)病灶(炎性病變3個(gè)，硬化性腺病1個(gè))被誤診，可能原因如下：①炎性病灶部分伴鈣化，因病灶組織硬度增加和血流灌注豐富而被誤診；②病灶體積較小，SWE和CEUS結(jié)果不準(zhǔn)確[18]；③硬化性腺病是一種病理學(xué)特征與乳腺癌極其相似的癌前病變，易于誤診。

綜上所述， SWE聯(lián)合CEUS增加了乳腺病灶的組織硬度和血管信息，能彌補(bǔ)常規(guī)超聲僅根據(jù)病灶形態(tài)信息作出診斷的局限性，可用于校正乳腺病灶BI-RADS分類(lèi)，尤其對(duì)BI-RADS 4類(lèi)病灶意義更大。SWE聯(lián)合CEUS，不僅可保持常規(guī)BI-RADS分類(lèi)的高敏感度，還能顯著提高診斷特異度，有望成為術(shù)前超聲BI-RADS分類(lèi)的有效輔助手段，有利于避免不必要的活檢和手術(shù)。