李可心，孫洪贊，辛 軍，郭啟勇

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽 110004)

宮頸癌是女性高發(fā)惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅女性生命與健康[1]。盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響宮頸癌患者預(yù)后的重要獨立危險因素[2-3]。目前已有多種影像學(xué)方法用于宮頸癌輔助診斷、分期及療效評價，其中PET/CT在診斷宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面具有較高的特異度，常用于評估宮頸癌術(shù)前轉(zhuǎn)移情況[4-5]。作為一種雙模態(tài)成像技術(shù)，PET/CT所提供的半定量參數(shù)包括標(biāo)準(zhǔn)攝取值(standardized uptake value， SUV)、腫瘤代謝體積(metabolic tumor volume， MTV)和病灶糖酵解總量(total lesion glycolysis， TLG)，可提供腫瘤的生物學(xué)信息[6]。本研究旨在探討18F-FDG PET/CT代謝參數(shù)對早期宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年1月—2017年7月于我院接受盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的286例宮頸癌患者，年齡22～77歲，中位年齡49歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理證實為宮頸癌，國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO)分期為Ⅰa～Ⅱa期；手術(shù)前3周內(nèi)接受PET/CT檢查，此前未接受任何治療(放療、化療及手術(shù)治療)；無遠隔器官轉(zhuǎn)移。根據(jù)手術(shù)結(jié)果，將患者分為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組(n=63)和無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組(n=223)。

1.2儀器與方法 采用GE Discovery Elite PET/CT掃描儀，18F-FDG由GE Mini Tracer回旋加速器生產(chǎn)并通過自動合成模塊合成，放射化學(xué)純度>99%。檢查前患者空腹6 h以上，血糖<15 mg/L；18F-FDG注射劑量為3.7 MBq/kg體質(zhì)量，待患者靜臥60 min后行常規(guī)PET/CT檢查。先行CT掃描，管電壓120 kV，自動管電流(15～180 mA)，管球旋轉(zhuǎn)速度 0.8 s/rot，掃描層厚3.8 mm；隨后行PET掃描，采用三維采集模式，采集8～9個床位，每個床位采集3 min。掃描范圍為雙側(cè)大腿上段以上至頭頂部。采用有序子集最大期望迭代法重建圖像，以AW 4.6工作站進行圖像融合及后處理。

1.3圖像分析 由1名放射科醫(yī)師和1名核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師獨立閱片，意見不同時經(jīng)協(xié)商達成一致。觀察PET/CT圖像，對是否有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進行定性診斷，PET/CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)為淋巴結(jié)短徑>0.5 cm及代謝異常增高[7]。采用PET VCAR軟件自動選擇整個腫瘤區(qū)域作為感興趣容積(volume of interesting， VOI)，測量原發(fā)灶的最大SUV(SUVmax)、平均SUV(SUVmean)，提取病灶的MTV，計算TLG，TLG=SUVmean×MTV。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。首先以Kolmogorov-Smirnov法對計量資料SUVmax、SUVmean、TLG及MTV值進行正態(tài)性檢驗，均不符合正態(tài)分布，故用中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示，2組間的比較采用Mann-WhitneyU檢驗。以有統(tǒng)計學(xué)差異的指標(biāo)為自變量，以病理證實是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為因變量，采用Logistic逐步回歸法建立聯(lián)合預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的模型。采用Medcalc 15.0軟件繪制宮頸癌代謝參數(shù)、聯(lián)合預(yù)測模型及PET/CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線，計算曲線下面積(area under curve, AUC)，AUC≤0.5表示無診斷價值，0.50.9為診斷效能較高；以Z檢驗比較預(yù)測模型與PET/CT定性診斷的AUC的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1PET/CT定性診斷結(jié)果 以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，PET/CT定性診斷宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率為82.52%(236/286)，靈敏度52.38%(33/63)，特異度91.03%(203/223)，見圖1。

2.218F-FDG PET/CT代謝參數(shù) 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組間原發(fā)灶TLG、MTV差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.002、<0.001)，SUVmax、SUVmean差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.605、0.998)，見表1。TLG、MTV診斷盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線AUC分別為0.635、0.666(P均<0.05)，95%CI分別為(0.571，0.697)和(0.602，0.726)。

表1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組間18F-FDG PET/CT代謝參數(shù)比較[中位數(shù)(上下四分位數(shù))]

表2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

圖1 患者44歲，宮頸癌術(shù)后病理證實右髂內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)前PET/CT圖像 A、B.冠狀位(A)及軸位(B)PET圖像示宮頸處FDG明顯濃聚，代謝增高； C.軸位CT示宮頸增粗，內(nèi)部密度減低，邊界欠清； D.PET/CT融合圖像示宮頸局部代謝異常增高，盆腔內(nèi)未見FDG異常濃聚淋巴結(jié)

2.3聯(lián)合預(yù)測模型與PET/CT定性診斷預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)果 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，PET/CT定性診斷結(jié)果(X1)、原發(fā)灶TLG(X2)及MTV(X3)為宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，聯(lián)合預(yù)測模型為：Y=2.646X1+0.013X2+0.156X3-2.403，Y>0.207診斷為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，見表2。

聯(lián)合預(yù)測模型診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC為0.805[95%CI(0.748，0.853)，P<0.001]，其AUC大于PET/CT定性診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC[0.717，95%CI(0.661，0.769)，P<0.05]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=3.044，P=0.002)，見圖2。

3 討論

目前對于宮頸癌多根據(jù)FIGO分期來選擇治療方案。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響宮頸癌患者預(yù)后的重要危險因素之一[8]，直接影響治療方案。PET/CT對評價術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較高的準(zhǔn)確率[9]。本研究基于18F-FDG PET/CT顯像探討宮頸癌代謝特征與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，評估其預(yù)測價值。

圖2 聯(lián)合預(yù)測模型及PET/CT單獨定性診斷宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線

本研究結(jié)果表明，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組間TLG、MTV差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，提示可將其作為預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的代謝指標(biāo)，但其預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC為0.635、0.666(P均<0.05)，診斷效能較低。既往研究[10-12]表明葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白(glucose transporter-1， Glut-1)的表達與多種腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，而Glut-1蛋白表達水平升高會引起FDG攝取升高，從而引起相應(yīng)半定量指標(biāo)的升高。但本研究發(fā)現(xiàn)SUVmax和SUVmean在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，與既往研究[13-14]結(jié)論不盡相同。Yilmaz等[13]分析43例宮頸癌患者的PET/CT資料，發(fā)現(xiàn)SUVmax較高患者具有更高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移傾向。Husby等[14]研究表明SUVmax、SUVmean、MTV和TLG對子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均有一定的預(yù)測價值。出現(xiàn)差異的原因可能是各項研究的原發(fā)腫瘤、病理類型均不同，導(dǎo)致腫瘤的代謝差異，也可能與各研究的樣本量不同有關(guān)。TLG、MTV可反映腫瘤整體的代謝特點，而SUVmax和SUVmean僅表示整個ROI中某單點值或平均值，所含信息并不全面，導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)差異。

本研究發(fā)現(xiàn)TLG、MTV對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測效能較低，繼而對原發(fā)腫瘤代謝特征與PET/CT定性診斷結(jié)果進行了多因素聯(lián)合分析，獲得了聯(lián)合預(yù)測模型。本研究結(jié)果表明，聯(lián)合預(yù)測模型預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值高于PET/CT單獨診斷(Z=3.044，P=0.002)，提示綜合考慮淋巴結(jié)代謝、形態(tài)及原發(fā)腫瘤的代謝參數(shù)，可提高診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能。Song等[15]利用相似的聯(lián)合診斷方法預(yù)測乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合預(yù)測效能高于使用單一指標(biāo)診斷。Nakamura等[16]認為，可綜合考慮SUVmax、淋巴結(jié)狀態(tài)與治療前鱗狀細胞癌抗原水平，作為預(yù)測宮頸鱗癌預(yù)后的重要指標(biāo)。

本研究的局限性：①為回顧性研究，可能存在選擇偏倚；②對于個體化模型的建立僅限于PET代謝特征，未納入患者更全面的臨床及病理指標(biāo)；③未評估預(yù)后。

綜上所述，18F-FDG PET/CT早期宮頸癌代謝參數(shù)TLG、MTV對預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有一定價值，對于輔助診斷無淋巴結(jié)異常濃聚的病例具有一定意義。聯(lián)合TLG、MTV與PET/CT診斷結(jié)果可提高PET/CT診斷宮頸癌患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能。