王靜欣，羅 紅*，楊太珠，寧 剛

(1.四川大學華西第二醫(yī)院超聲科，3.放射科 四川 成都 610041；2.出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室，四川 成都 610041)

透明隔腔(cavum septum pellucidum, CSP)是標志胎兒中樞神經系統(tǒng)發(fā)育是否正常的重要指標之一，多項研究[1-3]表明CSP在孕18～37周的顯示率為100%，而CPS缺失常與大腦中線結構發(fā)育異常相關[1-3]，如胼胝體發(fā)育不良、前腦無裂畸形等。本研究通過分析CSP缺失胎兒顱腦的超聲和MRI特征，探討兩種方法診斷胎兒CSP缺失的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月—2017年7月我院產前超聲診斷為CSP缺失的50胎胎兒，46胎為單胎，4胎為雙胎之一CSP缺失；孕婦年齡21～42歲，中位年齡29歲，孕周19～38周，平均(27.8±2.1)周。按照檢查方法不同分為2組，試驗組28胎接受超聲聯(lián)合MR檢查，孕婦年齡21～42歲，中位年齡27歲，孕周22～38周，中位孕周32周；對照組22胎單純接受超聲檢查，孕婦年齡21～42歲，中位年齡31歲，孕周19～34周，中位孕周24周。排除標準：失訪病例、產后/引產后拒絕進一步檢查和評估。孕婦孕周經產科醫(yī)師核實后計算準確。本研究經我院倫理委員會批準，檢查前孕婦均簽署知情同意書。2組孕婦年齡、孕周等基本資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2儀器與方法

1.2.1超聲檢查 采用Philips iU22、GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，經腹C5-1二維探頭，頻率 2.0～6.0 MHz。囑孕婦平臥，常規(guī)系統(tǒng)掃查胎兒全身及附屬結構，測量生物學指標(包括雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長等)、臍血流和CSP(CSP測量平面：丘腦平面顯示CSP為腦中線的前1/3處、側腦室前角內一對平行的線性回聲之間長方形或三角形的液性暗區(qū)[1,3-4])。以《胎兒畸形產前超聲診斷學》[1]為診斷指標，CSP寬徑正常值為0.2～0.9 cm[1,3-4]。若超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒CSP缺失，則仔細觀察是否合并其他顱內結構異常，尤其是腦中線結構(包括腦中線、顱后窩、小腦、胼胝體等)。由2名具有產前診斷經驗豐富的超聲醫(yī)師共同進行診斷，意見不同時經討論達成一致。

1.2.2MR檢查 采用Philips Achieva 1.5T MR掃描儀，對胎兒顱腦行軸位、冠狀位及矢狀位掃描，掃描序列及參數(shù)：T2W SS-TSE，TR 1 313 ms，TE 80 ms，層間隔 4.0 mm，層厚 0 mm，矩陣187×320；B-TFE，TE 1.7 ms，TR 3.4 ms，層厚4 mm，層間距0，F(xiàn)OV 260 mm×300 mm，矩陣248×208；T1-高分辨各項同性容積采集序列，TR 4.0 ms，TE 1.9 ms，層厚8.0 mm，層間距4.0 mm，矩陣189×240。由2名高年資醫(yī)師完成測量，意見不同時經討論達成一致。根據文獻[4]方法，于軸位測量CSP寬度(最大橫徑)，CSP寬徑正常值為0.2～0.9 cm，若CSP寬徑<0.2 cm，診斷為CSP偏窄。

1.3隨訪 孕婦選擇終止妊娠時引產胎兒，經孕婦及家屬知情同意后，對胎兒尸體進行病理學或影像學檢查，記錄診斷結果。對繼續(xù)妊娠者待娩出新生兒后行密切產后隨訪，最長隨訪時間至出生后25個月，中位隨訪時間10個月，觀察新生兒智力、認知、語言、記憶、行為及情緒等神經系統(tǒng)發(fā)育情況，若發(fā)現(xiàn)神經系統(tǒng)發(fā)育異常傾向，則建議復查MR，以進一步確診。

1.4統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗。以引產后病理檢查、影像學檢查或隨訪結果為金標準，采用Fisher精確概率法分析組內2種方法及組間診斷準確率；采用χ2檢驗比較超聲與MRI診斷準確率差異。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

超聲診斷為CSP缺失的50胎胎兒中，16胎伴胼胝體發(fā)育不良(圖1)，包括1胎伴重度腦積水，1胎伴完全性大動脈轉位；14胎伴前腦無裂畸形，其中5胎合并顏面部發(fā)育異常；6胎孤立性CSP缺失；11胎伴胼胝體發(fā)育不良待排，其中1胎合并肺動脈瓣重度狹窄，1胎合并重度腦積水，2胎合并脊柱裂；3胎伴前腦無裂畸形待排。

2.1試驗組 產前超聲與MR診斷見表1。經引產后病理、影像學檢查或隨訪結果證實， 17胎伴胼胝體發(fā)育不良，5胎伴前腦無裂畸形，1胎孤立性CSP缺失，1胎伴慢性腦實質出血，4胎CSP偏窄或正常。產前超聲診斷符合率分別為CSP缺失伴胼胝體發(fā)育不良70.59%(12/17)，CSP缺失伴前腦無裂畸形40.00%(2/5)，孤立性CSP缺失100%(1/1)。超聲總體診斷準確率為53.57%(15/28)，低于MRI[100(28/28)，χ2=59.740，P<0.001]。

表1 試驗組胎兒超聲、MRI及病理檢查結果對照分析(胎，n=28)

圖1 孕婦25歲，孕30+5周 A.超聲檢查未見胎兒CSP，雙側側腦室寬約1.6 cm，呈“淚滴狀”改變； B、C.軸位(B)和矢狀位(C)MRI示CSP缺失伴胼胝體發(fā)育不良 圖2 孕婦22歲，孕26+2周 A.超聲未見胎兒CSP，左側側腦室寬約1.4 cm，右側側腦室寬約1.2 cm； B、C.軸位及冠狀位MRI示雙側側腦室輕度增寬、CSP偏窄、胼胝體未見明顯異常

MRI修正及明確了13胎(13/28，46.43%)的產前診斷結果，包括7胎超聲診斷為CSP缺失伴胼胝體發(fā)育不良待排，MR明確診斷5胎CSP缺失伴胼胝體發(fā)育不良(圖1)，1胎CSP缺失伴慢性腦實質出血，1胎CSP偏窄；3胎超聲診斷為CSP缺失伴前腦無裂畸形待排，MR明確診斷為CSP缺失伴前腦無裂畸形；3胎超聲診斷為孤立性CSP缺失，MR診斷為CSP偏窄或正常(圖2)。

8例孕婦選擇繼續(xù)妊娠，持續(xù)超聲復查至足月分娩；其中1胎孤立性CSP缺失胎兒，隨訪至生后2歲1個月，未見明顯神經系統(tǒng)異常；4胎CSP偏窄或正常胎兒，隨訪至生后1歲9個月，均未見明顯神經系統(tǒng)異常；1胎CSP缺失伴慢性腦實質出血胎兒，產后MR檢查結果與產前一致，隨訪至生后1歲8個月，幼兒手足無力，無法爬行，且時常出現(xiàn)全身抽搐癥狀；1胎CSP缺失伴胼胝體發(fā)育不良胎兒，隨訪至生后1歲7個月，幼兒不能獨立行走，僅可扶站；1胎為雙胎之一，產前超聲及MRI均診斷為CSP缺失伴胼胝體發(fā)育不良，生后超聲復查與產前一致，患兒死亡。其余孕婦均選擇人工終止妊娠。

2.2對照組 產前超聲檢查診斷CSP缺失伴前腦無裂畸形12胎，其中5胎合并顏面部發(fā)育異常；孤立性CSP缺失2胎；CSP缺失伴胼胝體發(fā)育不良4胎，其中同時合并其他較嚴重結構異常2胎，包括重度腦積水1胎，完全性大動脈轉位1胎；CSP缺失伴胼胝體發(fā)育不良待排4胎，其中1胎合并肺動脈瓣重度狹窄，1胎合并重度腦積水，2胎合并脊柱裂。

經引產后病理、影像學檢查或隨訪結果證實，CSP缺失伴胼胝體發(fā)育不良8胎，超聲診斷準確率為50.00%(4/8)；CSP缺失伴前腦無裂畸形12胎，超聲診斷準確率為100%(12/12)，孤立性CSP缺失2胎，超聲診斷準確率為100%(2/2)。超聲總體診斷準確率為81.82%(18/22)。

2例孕婦選擇繼續(xù)妊娠，持續(xù)超聲復查至足月分娩；產前均診斷為胎兒孤立性CSP缺失，隨訪至生后2歲，復查超聲仍未見CSP，余顱內結構未見明顯異常，未見神經系統(tǒng)結構異常。其余孕婦均選擇人工終止妊娠。

2.32組總體診斷準確率比較 試驗組總體診斷準確率高于對照組(χ2=19.780，P<0.01)。

3 討論

超聲以其無創(chuàng)、無輻射、價格低廉等優(yōu)勢一直是產前篩查的首選檢查方法，但其成像易受較多客觀因素影響。多項研究[2-4]表明MR觀察胎兒中樞神經系統(tǒng)微小結構的準確率明顯優(yōu)于超聲，能對超聲結果提供不同程度的輔助和補充[5-6]。英國一項多中心前瞻性研究[4]表明，產前超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒可能存在顱腦結構異常時，超過95%的孕婦選擇接受宮內MR檢查，其中MRI為49%的病例提供了更多診斷信息，修正了超過20%病例的預后信息，改變了至少30%病例的臨床處理方式。我國國情、宗教信仰、醫(yī)療資源及經濟情況均有所不同，本研究中，所有產前超聲檢查診斷發(fā)現(xiàn)胎兒CSP缺失的孕婦中，44.00%(22/50)未選擇進一步接受MR檢查，這部分胎兒多為較嚴重的顱腦異?；蚝喜⑵渌^嚴重的結構異常，診斷較明確，預后較差，故孕婦均選擇提前人工終止妊娠而非進一步檢查。本研究56.00%(28/50)孕婦選擇接受MR檢查以進一步確診，13胎(13/28，46.43%)胎兒的診斷結果獲得MRI修正或明確，為選擇臨床處理方式提供了重要信息。組內比較，MRI診斷準確率高于超聲(P<0.05)；組間比較，試驗組診斷總體準確率高于對照組。

產前超聲主要依靠間接征象診斷胼胝體發(fā)育不良[1,4-5]，而當胼胝體僅為部分型發(fā)育不良時，超聲難以明確診斷[6-7]。本研究試驗組28胎中，超聲診斷12胎胼胝體發(fā)育不良，而MRI診斷17胎CSP缺失伴胼胝體發(fā)育不良，提示MRI為診斷胼胝體發(fā)育不良的補充方法，與既往研究[5-7]結論一致，且MRI可較準確地對其進行分類，為預后評估提供更準確的信息。有學者[8]發(fā)現(xiàn)超聲聯(lián)合MR檢查能夠提高產前胎兒顱內出血的檢出率。本研究中1胎超聲診斷為CSP缺失伴胼胝體發(fā)育不良待排，MRI診斷為CSP缺失伴左側額葉腦實質慢性出血，最終胎兒足月娩出，出生后復查MRI，結果與產前MRI一致。此例胎兒產前超聲診斷與MRI診斷差別較大，分析原因，可能在于顱內出血不明顯時，超聲診斷具有一定局限性。

胎兒孤立性CSP缺失是指胎兒CSP缺失，但不伴其他超聲可見的顱內或顱外畸形。研究[9-10]顯示，孤立性CSP缺失為胎兒發(fā)育的一種正常變異，但不能排除存在超聲和MRI難以檢出的細微結構異常。本研究中，超聲診斷孤立性CSP缺失的假陽性率較高，提示超聲未見CSP時，需考慮到可能是由于CSP較窄，加之受胎兒宮內環(huán)境和體位等因素的干擾而在超聲的檢查范圍內未見CSP，而非真正缺失的可能性。多項研究[9-10]表明，孤立性CSP缺失的幼兒中，神經系統(tǒng)發(fā)育正常的比例較高。

綜上所述，CSP缺失是胎兒顱內結構異常的重要線索之一；產前超聲發(fā)現(xiàn)胎兒CSP缺失時，應結合孕周連續(xù)觀察，并注意檢查其他中樞神經系統(tǒng)結構。MRI可補充和修正超聲診斷，有助于評估CSP缺失胎兒的預后。