葉照華 米其武 羅杰鑫 李志雄 陳祐君

作者單位：523000 廣東省東莞市人民醫(yī)院泌尿外科

隨著保留神經(jīng)的前列腺癌根治術(shù)的提出[1]，目前局限性前列腺癌患者的治療除了保障前列腺根治術(shù)的控瘤效果外，也必須同時(shí)兼顧保存患者的性功能和排尿功能[2]。隨著腹腔鏡的推廣，筋膜內(nèi)和筋膜間保留神經(jīng)的前列腺癌根治術(shù)是兩種常見的保存患者性功能和排尿功能的手術(shù)。部分研究認(rèn)為，筋膜內(nèi)的根治術(shù)可以更好地保存患者性功能和排尿功能[3，4]。然而，有研究發(fā)現(xiàn)筋膜內(nèi)組患者的切緣陽性率高于筋膜間組[5]。此外，大多數(shù)研究?jī)H僅是針對(duì)整體患者人群進(jìn)行分析，對(duì)于術(shù)前已經(jīng)存在性功能障礙的患者，是否還需要積極進(jìn)行保存神經(jīng)的手術(shù)目前尚缺乏相關(guān)報(bào)道。本研究探討筋膜內(nèi)和筋膜間保留神經(jīng)的前列腺癌根治術(shù)對(duì)患者性功能和手術(shù)效果的影響，并進(jìn)一步分析對(duì)于術(shù)前已經(jīng)存在性功能障礙患者保存神經(jīng)手術(shù)的意義。

1 材料與方法

1.1 一般資料 以2014年1月～2017年6月我院收治的65例患者為研究對(duì)象。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡55～65歲，均行前列腺穿刺活檢證實(shí)為前列腺癌，穿刺前PSA＜20μg/L，病理Gleason評(píng)分≤7分，前列腺重量≤70g。盆腔MRI和全身骨掃描未發(fā)現(xiàn)前列腺以外的轉(zhuǎn)移病灶及淋巴結(jié)侵犯。TNM分期：T1～T2期。無心肺腦嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：最終病理分期為T3期以上、切緣陽性或術(shù)中所見侵犯外周，需增加切除范圍者。患者均接受保留神經(jīng)的前列腺癌根治術(shù)，其中35例接受筋膜內(nèi)手術(shù)（筋膜內(nèi)組），30例接受筋膜間手術(shù)（筋膜間組）。

1.2 治療方法

1.2.1 筋膜間手術(shù) 將盆底筋膜、前列腺表面的脂肪和疏松結(jié)締組織分離，進(jìn)而暴露恥骨前列腺韌帶及恥骨后間隙。必要時(shí)將前列腺韌帶切開，陰莖背深靜脈復(fù)合體用2-0可吸收線縫扎。拉動(dòng)導(dǎo)尿管確定前列腺、膀胱頸交界后，使用超聲刀分離膀胱頸和前列腺。將精囊游離，并離斷雙側(cè)輸精管。

1.2.2 筋膜內(nèi)手術(shù) 手術(shù)過程中不切開患者盆腔筋膜，于膀胱頸口的1點(diǎn)和11點(diǎn)方向縱向切開患者前列腺筋膜，緊貼前列腺包膜對(duì)前列腺的前面、兩側(cè)及前列腺尖部進(jìn)行分離，保留血管神經(jīng)束。

1.3 評(píng)估內(nèi)容 評(píng)估患者術(shù)前勃起功能（IIEF-5量表），按照患者術(shù)前IIEF-5評(píng)分將患者分為性功能正常組（IIEF≥22分）和性功能異常組（IIEF＜21分）；記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間等；觀察術(shù)后3、12個(gè)月患者性功能、控尿功能、血清前列腺特異抗原水平（PSA）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)前年齡、BMI、PSA、IIEF-5評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)中兩組出血量、手術(shù)時(shí)間差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。筋膜內(nèi)組切緣陽性5例（14.3%），筋膜間組切緣陽性3例（10.0%），兩組切緣陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后兩組患者3、12個(gè)月控尿功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組患者圍手術(shù)期一般資料比較

表2 不同手術(shù)方式術(shù)后控尿功能比較[n（%）]

在術(shù)前性功能異常組中，筋膜內(nèi)切除和筋膜間切除患者術(shù)后3、12個(gè)月時(shí)勃起功能評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在術(shù)前性功能正常組中，筋膜內(nèi)切除和筋膜間切除患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)勃起功能評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但在術(shù)后12個(gè)月時(shí)筋膜內(nèi)切除患者的IIEF-5評(píng)分高于筋膜間切除者（P＜0.05），見表3。隨訪期間兩組切緣陰性的患者均未觀察到生化復(fù)發(fā)。

表3 不同手術(shù)方式患者術(shù)后性功能比較（IIEF-5評(píng)分）

3 討論

前列腺癌是十分常見的男性泌尿系統(tǒng)腫瘤之一。雖然前列腺兩側(cè)的神經(jīng)束在維持勃起和控尿功能方面的作用并未完全闡明，但是普遍認(rèn)為保留前列腺周圍筋膜和盆內(nèi)筋膜可以更好地保存患者的勃起功能和控尿功能[6]。

臨床分期T2期及之前是保留神經(jīng)的前列腺癌根治術(shù)適應(yīng)證。術(shù)中保留神經(jīng)的難點(diǎn)主要包括陰莖背深靜脈復(fù)合體的處理、游離前列腺后部、切斷尿道、血管神經(jīng)的保留等。術(shù)中需要保留的血管神經(jīng)束位于前列腺側(cè)后方，筋膜內(nèi)的前列腺切除術(shù)在分離前列腺包膜和筋膜之間進(jìn)行，這樣可以充分保留前列腺筋膜周圍組織，進(jìn)而減少對(duì)位于前列腺筋膜和盆內(nèi)筋膜血管神經(jīng)束的損傷，而最大程度地保護(hù)患者的勃起功能和控尿功能。而且手術(shù)過程中保留了患者的恥骨前列腺韌帶和恥骨膀胱韌帶，能夠使患者在術(shù)后早期恢復(fù)尿液存儲(chǔ)和控制排尿功能。筋膜內(nèi)的切除全程鈍性分離，電凝使用頻率低，也會(huì)降低對(duì)患者的損傷，加速患者術(shù)后康復(fù)。相對(duì)而言，筋膜間組不僅鈍性分離次數(shù)少，而且未保留患者的恥骨前列腺韌帶和恥骨膀胱韌帶，有可能加重術(shù)中創(chuàng)傷，延緩患者尿液存儲(chǔ)與控制功能的恢復(fù)。而且筋膜間組于前列腺筋膜和盆內(nèi)筋膜之間分離切除前列腺，極易損傷位于前列腺兩側(cè)的血管神經(jīng)束，加重患者控尿和勃起功能的損害[4,7]。本研究中，兩種手術(shù)方法患者的控尿功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對(duì)于術(shù)前勃起功能正常的患者，筋膜內(nèi)手術(shù)組術(shù)后勃起功能恢復(fù)優(yōu)于筋膜間組，與其他研究結(jié)果類似[8,9]。提示最大限度地保留患者前列腺后側(cè)方血管神經(jīng)束對(duì)保存患者勃起功能有十分重要。

一種說法認(rèn)為，筋膜內(nèi)切除分離更靠近前列腺包膜，會(huì)潛在地增加切緣陽性率[5]。然而本研究中，筋膜內(nèi)切除組和筋膜間切除組的切緣陽性率并無明顯差異，同時(shí)，隨訪期間內(nèi)，兩組患者均無生化復(fù)發(fā)。相關(guān)研究認(rèn)為，筋膜內(nèi)切除對(duì)臨床分期T3期患者確實(shí)會(huì)造成切緣陽性率的增加[10]，但對(duì)于低?；颊?，筋膜內(nèi)切除不會(huì)增加切緣陽性率[11，12]。